ייעוץ טרטולוגי בהריון

טרטולוגיה בהריון עוסקת בהשפעה סביבתית על הופעת מומים מולדים

ציור של רדון המתאר דמות מיתולוגית הנקראת ציקלופ. בבני אדם מדובר במום נדיר היכול להיגרם כתוצאה מחשיפה לרעלנים

מדוע הנושא חשוב?

השכיחות הכללית (כל הגורמים) של מומים מולדים היא כ 2-3% מכלל האוכלוסיה. מומים אלו אחראים לכ 20% מתמותת התנוקות עד גיל שנה. טרטוגנים אחראים ל כ 10% מכלל המומים המולדים (מעלים את הסיכון פי 2-3 מהרקע).
נשים לוקחות בממוצע ארבע תרופות בהריון (וזה ללא ויטמינים ותוספים)
40% מהתרופות הללו נלקחות בטרימסטר הראשון בו הסיכון למומים גבוהה במיוחד

מהוא טרטוגן?

גורם חיצוני העלול לגרום למום בעובר. אלו כוללים תרופות, זיהומים, גורמים פיזיקליים (טמפרטורה או קרינה) ומחלות אימהיות כגון סוכרת טרום הריונית, מחלות אוטו-אימוניות (הגוף תוקף את עצמו וגם את העובר)
חשוב לזהות טרטוגנים מאחר ומדובר בגורם למומים הניתן למניעה
חשוב לזכור כי עד היום אובחנו מספר קטן של טרטוגנים הגורמים למומים (ראו רשימה בהמשך)

מדוע טרטוגנים שונים גורמים למומים שונים?

שלבי התפתחות העובר. 

שלב התפתחות העובר הינו קריטי להשפעת הטרטוגן. לפיכך חשוב להימנע ככל האפשר מחשיפה לטרטוגנים בתקופה האמבריונית (עד שבוע 9), התקופה בה נוצרים האברים. לדוגמא תרופה בשם טלידומיד (Thalidomide) שנתנה בעבר לבחילות בהריון(ראו בהמשך) גורמת למומי גפיים אך ורק כאשר נתנת בשלב הנצת הגפיים.
יש סיבות נוספות הקשורות לסוג המומים שיווצרו. סיבות אלו כוללות בין השאר את מנגנון פעולה של הטרטוגן, גודל ומינון הטרטוגן (חומרים גדולים אינם עוברים שלייה ומינון גבוהה בד"כ יותר מסוכן ממינון נמוך) ועוד.

אילו תרופות הוכחו כגרומות למומים?

רשימה חלקית מובאת כאן לעיונכם. לרשימה מלאה אנא פנו למשרד הבריאות או התייעצו עם מרכז טרטולוגי.

ACE inhibitors (אנאלפריל, אנלדקס, סילריל, וסקאס, צילריל) משמשות לטיפול ביתר לחץ דם. במידה והתרופה ניתנת לאחר הטרימסטר הראשון היא עלולה להפסיק את פעילות הכליות בעובר. מצב זה יכול להוביל למיעוט מי שפיר קיצוני ומומים נלווים, החמור בהם הוא העדר התפתחות הראות, מצב שאינו מאפשר חיים לאחר הלידה. המצב משוייך עם מומי גפיים ופנים.

Antiepileptics (הידנטואין, טגרטול, דפלפט, למיקטל, פנוברביטל, טופמקס) משמשות למניעת פרכוסים

סינדרום הידנטואין. קרדיט לבוהלר וחבריו. 1990

ולפעמים לבעיות פסיכיאטריות ונוירולוגיות. לכל תרופה פרופיל מומים משלה. למשל פניטואין גורמת לסינדרום עם פנים יחודיות, מומי לב, מומי מערכת המין ועוד. טגרטול ודפלפט קשורים למומים פתוחים בגב ובעמוד השדרה ומומים נוספים. ככל שמעלים את מספר התרופות הנלקחות במגביל או את מינונן כך גדל הסיכוי למומים. נראה שלמיקטל היא תרופת הבחירה בהריון. עם טגרטול ודפלפט מומלץ לקחת חומצה פולית במינון של 5 מג' ליום. בחלק מהמקרים תרופות אלו יכולות לגרום להפרעה התפתחותית ביילוד.

בכל מקרה של צורך בתרופות לפרכוסים יש לבצע ייעוץ טרטולוגי, מעקב נוירולוגי, סקירת מערכות ואקו לב עובר לפי הוראות הטרטולוגים.

Antidepresants (פרוזק, פריזמה, פקסט, סרוקסט,  רסיטל, ציפרהמיל, רסיטל, לוסטרל) מספר רב של תרופות שכולן עובדות במנגנון זהה. ניתנות לדכאון, חרדה וכאבי מחזור. רוב המחקרים מראים בטיחות בהריון. יש דיווחים על עליה בשכיחות במומי לב במיוחד עם פקסט וסרוקסט. יש מאמרים המשייכים חלק מתרופות נוגדות דכאון עם מומים חמורים כגון היעדר גולגולת, בעיות לב שונות, הרניית מעי לתוך חבל הטבור ועוד. יש לשקול עם פסיכיאטר הפסקת התרופות בהריון מאחר והפסקה פתאומית עלולה לגרום למחלה לחזור. דכאון משוייך עם לידה מוקדמת. ילודים שנולדו לאימהות שלקחו נוגדי דכאון יכולים להציג סימנים קלים של תסמונת גמילה שחולפת לבד.
התרופות שכדאי להימנע מהם בהריון הן בעיקר סרוקסט ופקסט.
אפשר לשקול בחיוב שימוש בציפרהמיל, לוסטרל ורסיטל.
בכל מקרה יש לבצע ייעוץ טרטולוגי טרם ההריון ולשקול אקו לב עובר במהלך ההריון

Folic acid Antagonists (מתוטרקסאט ואמינופטרין) תרופות להריון חוץ רחמי ונוגדי סרטן (כימותרפיה). תרופות אלו יכולות לגרום למומי פנים, מערכת עצבים, עיכוב בגדילה ופגור שכלי.
לפי הוראות משרד הבריאות מומלץ לא להרות כארבעה חודשים לאחר טיפול תרופתי להריון חוץ רחמי.

Lithium  (ליתיום) משמשת לטיפול במצבים בי פולרים (סוג של הפרעה התנהגותית) התרופה יכולה לגרום

אנומליה ע"ש אבשטיין. מום לב בו מסתם בין חדר ימין לשמאל אינו במקומו התקין. קרדיט לדר י. הרטוב

למומי לב ובעיקר אנומליה ע"ש אבשטיין במיוחד אם נלקחה בשליש הראשון להריון. כמו כן התרופה עלולה לגרום ביילודים הפרעה בשליטה במלחי הגוף (מחלה הנקראת דיאבטס אינסיפידוס) ותת פעילות בלוטת תריס.

מומלץ לשקול אקו לב בהריון

 

 

 

Misoprostol (ציטוטק) ניתנת כטיפול בכיב קיבה ולהפסקת הריון. התרופה קשורה במומי גפיים ובתסמונת נדירה בשם מוביוס. הסיכון למומים קטן אך מהרגע שניתנה התרופה לא מומלץ להתחרט ולא לבצע הפסקת הריון.

Mycophenolate (סלוספט) ניתנת למושתלי איברים וחולי זאבת. התרופה משוייכת עם מספר רב של מומים ביניהם מומים מערכת העצבים, השלד, מערכת העיכול, מערכת המין והשתן, כלי הדם והלב, שפה שסועה ועוד.

NSAIDS (וולטרן, אביטרן, איבופן, נאורופן, אתופן וכו') קבוצת תרופות נרחבת המשמשת בעיקר כמשככי כאבים ונוגדי דלקת. קשורה עם מיעוט מי השפיר בעובר. לקיחה כרונית אחרי שבוע 32 יכול לגרום להעדר סגירת כלי דם עוברי ולהוביל לבעיה בראות ובלב היילוד.

Resprim (רספרים, ספטרין) ניתנים לטיפול בדלקת השתן. התרופה משוייכת עם מומי לב, אי סגירת הצינור העצבי ושפה שסועה. מתן חומצה פולית מגן מפני מומים. מי שלקחה בתחילת ההריון מומלץ כי תבצע סקירת מערכות מכוונת לגב ולפנים ואקו לב עובר.

הפרעה בסגירת הצינור העצבי והגב. מימין אולטרהסאונד תלת מימד ומימין התינוק

Retinoids (רואקוטן, אקוטן) תרופה לטיפול באקנה. יכולה לגרום למספר רב של מומים. לתרופה זו פוטנציאל טרטוגני גבוהה ויש להפסיק הטיפול בהן לפחות חודש טרום ההריון. ראוי לזכור שנגזרות אחרות של ויטמין A דוגמת Etritinate שהיה בשימוש לפסוריאזיס שוהה בגוף זמן רב ויש להתייעץ עם מומחה בתחום לפני כניסה להריון.

Steroids (סטרואידים נקראים במגוון שמות) משמשיםמ לספר רב של בעיות רפואיות כאשר ההתויה הכי נפוצה היא מניעת דלקת. התרופה משוייכת עם שפה שסועה כאשר נלקחת בטרימסטר הראשון ובמיוחד לפני שבוע 8. יש מחקרים שלא תומכים בשיוך הנ"ל.

שפה שסועה בבדיקת אולטרהסאונד

Tetracycline  (טטרהציקלין, רהציקלין) אנטיביוטיקה. מתן לאחר שבוע 12 קשור עם שינוי צבע בשיני היילוד.

Thalidomide  (טלידומיד) תרופה ששווקה בשנות השישים להקאות והרגעה. כיום היא בשימוש לסרטן מסוג מיילומה ומחלת עור "אריתמה נודוזום". נמצאה כגורמת למומי גפיים כאשר ניתנת בשלב הנצת הגפיים (טרימסטר ראשון).

Thiamazole (מטימזול, מרקפטיזול, טפזול) משמשת לטיפול בפעילות יתר של בלוטת התריס (גויטר). שכיחות המומים נמוכה. מדובר במספר מומים כגון מומי פנים, מומי מערכת העיכול והפרעה בגדילה. חשוב לציין במקרה זה יש מאמרים שאינם מראים עליה בשיעור המומים.

Warfarin (קומדין) משמשת כנוגדת קרישה. אם נלקחת בשליש הראשון להריון יכולה לגרום לסינדרום

עמוד שדרה עם הסתיידות לא תקינה. מצב היכול להיגרם כתוצאה של חשיפה לקומדין

המתאפיין במומי פנים, בעיות בעצמות ובלב. הסיכון מגיע לכ 20% בהריונות בהן יש חשיפה לתרופה. בנוסף יש סיכון מוגבר לדימום בעובר היכול לגרום להפלות ופגיעה נוספת היכולה לכלול הפרעות בראיה, בשמיעה, בגדילה ואף פיגור שכלי. חשוב לציין שנוגדי קרישה אחרים דוגמת קלקסן או הפרין (הנתנים בזריקה תת עורית או דרך הוריד), אינם עוברים את השלייה ולכן אינם מסוכנים. ניתן לקחת את התרופה בזמן ההנקה.
בהריון יש להתייעץ עם טרטולוג ובמומחה להריון בר סיכון.

האם צמחי מרפא יכולים לגרום למומים?

קשה להעריך את הסיכון בנטילת צמחי מרפא בהריון מאחר והשימוש בהם אינו מבוקר. במקרים רבים אין פקוח על סוג וכמות המרכיבים של תרופות אלו. מספר צמחי מרפא נקשרו לסיכונים בהריון. למשל קוהוש שחור ידוע כגורם להפלות.  בכל מקרה אם הינך נוטלת צמחי מרפא בהריון כדאי להתייעץ עם מרכז טרטולוגי.

ומה לגבי מומים הנגרמים מזיהומים ?

מספר וירוסים וטפילים משוייכים עם מומים. בעתיד אכתוב בלוג אחר המוקדש לסימנים שלהם בבדיקת האולטרהסאונד.

אילו מומים משוייכים עם מחלות אימהיות כרוניות?

סוכרת אימהית (הקשורה באינסולין ושהחלה טרום ההריון) משוייכת עם מומי לב, מערכת העיכול, מערכת העצבים, כליות ולעיתים רחוקות חסר התפתחותי של החלק התחתון של הגוף.  שכיחות המומים עולה עם חוסר איזון של הסוכר. יש המעריכים את הסיכון בכ 5% מכלל ההריונות עם סוכרת תלויה באינסולין שאינה סוכרת הריונית. חוסר איזון המחלה מגדיל את הסיכון ואיזון מקטין את הסיכון. סוכרת לא מאוזנת גם משוייכת עם הפלות, ריבוי מים, לידה מוקדמת ומות עובר ברחם.

מחלות אוטואימוניות הן מחלות בהן הגוף תוקף את עצמו (על ידי נוגדנים האמונים בד"כ לזהות זיהומים) לכל מחלה יש מתאר שונה של בעיות, כולל בעיות הולכה בלב, חוסר איזון במרכיבי הדם ובעיות עיצביות. בחלק מהמקרים יש סיכון מוגבר להפלות וסיבוכי הריון אחרים.

פנילקטונוריה (מחלה הקשורה לבעיה בפרוק חומצות אמינו שהן אבני הבניין של הגוף)  עלולה לגרום למומים לבבים, מומי מערכת העצבים, ראש קטן בעובר, ואף פיגור שכלי. דיאטה מתאימה טרום ההריון מפחיתה בשיעור ניכר את אחוז המומים.

בכל מקרה שיש לך מחלה כרונית יש להתייעץ עם הרופא המטפל ולשקול ייעוץ טרטולוגי ולפיו לבצע בדיקות הריון מתאימות

ומה לגבי גורמים פיזיקליים הגורמים למומים?

קרינה מייננת קשורה עם הפלות, מומים שונים, הפרעות בחומר התורשתי, מחלות ממאירות, עוברים קטנים ופיגור שכלי. רק מנות קרינה גבוהות גורמות לבעיות בהריון (ברמה של מספר בדיקות CT בטן ויותר). צילום רנטגן ואף CT אפשריים בהריון לפי התוויה רפואית ברורה ובהמלצת רופא גינקולוג.
יוד רדיאקטיבי הניתן לטיפול בבעיות בבלוטת התריס יכול לפגוע בבלוטת התריס העוברית אם ניתן משבוע 11 להריון.

חום יתר (היפרתרמיה) קשור להפלות, הפרעה בצמיחה העוברית, אי סגירת הצינור העצבי, מח קטן, פיגור שכלי, מחלת כפיון ואי התפתחות של המח. לפיכך, לא מומלץ בהריון להשתמש בסאונה או להיות בג'קוזי חם. גם חום אימהי בתחילת ההריון יכול להוות סיכון.

אלכוהול יכול לגרום לתסמונת אלכוהול עוברית הכוללת פנים אופייניים, מומי לב, מח, עמוד שדרה ובעיות התנהגותיות. לא ידוע מאיזו רמת צריכה מופיע התסמונת אבל הסיכון מוגבר באלו הצורכים כמיות גדולות של אלכוהול או אלו השותים לשוכרה בסופי שבוע.  בארה"ב זו אחת הסיבות השכיחות לפיגור שכלי. צריכת אלכוהול בהריון גם מגדילה את הסיכון לדימום מוחי בעובר, משקל לידה נמוך ולידה מוקדמת. מאחר ולא נקבע רף מינימום מתחתיו לא מופיעים סיבוכי אלכוהול בהריון ולכן מומלץ להימנע מאלכוהול במהלך ההריון.

סיגריות קשורות להפלות, לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, רעלת והיפדות שליה

 

 

 

למי כדאי לפנות אם אני לוקחת תרופות בהריון או יש חשש שנחשפתי לטרטוגנים בהריון?

מרכז ארצי לייעוץ טרטולוגי (ירושליים)
פעילות: א'-ה' 09:00 – 15:00
טלפונים: 02-6243663, 02-6243669
פקס: 02-6241328

המרפאה לייעוץ תרופתי בהריון בביה"ח ליס
דר חגית קליגר
ימי שני 08-12
לקביעת תורים: 03-6974000

מרכז לייעוץ תרופתי בהריון (ביה"ח אסף הרופא)
פעילות: א'-ה' 08:00 – 14:00
טלפון: 08-9779309
פקס: 08-9779138

הערה חשובה: הבלוג מביא רק דוגמאות לטרטוגנים הגורמים למומים ובעיות בהריון ואינו מתיימר לתאר את כל המומים או הבעיות ופתרונן. בכל ספק יש להתייעץ עם רופא מלווה הריון ועם מומחים בטרטולוגיה

מקורות:

בלוג זה הוכן ממספר מקורות כולל
אולטרהסאונד במיילדות וגינקולוגיה, קאלן, 2006
מיילדות, ויליאמס, מהדורה 22, 2005
מאגר מידע UPTODATE 2010 ועוד

קרדיט לדר ציטרין מהמרכז הטרטולוגי של משרד הבריאות בי"ם על סקירת ספרות מצויינת בנושא

%d בלוגרים אהבו את זה: