עיכוב בצמיחה העוברית (IUGR או FGR)

גודל האורגניזם תלוי במשתנים רבים בינהם פוטנציאל גנטי והסביבה

גודל האורגניזם תלוי במשתנים רבים בינהם פוטנציאל גנטי והסביבה

עובר שאינו מגשים את פוטנציאל הגדילה שלו נחשב כעובר הסובל מעיכוב בצמיחה העוברית (Fetal Growth Restriction או Intrauterine Growth Retardation) מנקודת מבט אחרת ניתן לומר שעיכוב בצמיחה העוברית היא תוצאה של הפרעה בהתפתחות או תפקוד השלייה.

מאחר ובכל אוכלוסיה נמצא התפלגות משקלים רחבה, לפעמים יש קושי להחליט האם עובר ספציפי מגשים את פוטנציאל הגדילה שלו או שהוא קטן כי אין לו פוטנציאל צמיחה רב. יש מספר דרכים להחליט האם מדובר בעובר קטן ונורמלי או עובר שיש לו עיכוב בצמיחה ואינו מגשים את פוטנציאל הגדילה שלו.

מהן ההשלכות לאחר הלידה?

לאחר לידה במועד, עוברים עם עיכוב בגדילה נמצאים בסיכון יתר לקושי בנשימה, קושי באיזון טמפרטורת הגוף, חסר בסוכר, בעיות בספירת הדם ומערכת החיסון ואף בתמותה מוגברת. אם מדובר גם בלידה מוקדמת, סיבוכים כגון דמם במעי ובמוח ופגיעה ראתית נוספים על אלו הניזכרים לעיל.

רוב הילודים עם עיכוב בצמיחה העוברית ישלימו את פוטנציאל הגדילה שלהם מחוץ לרחם, אבל אלו הקטנים מאחוזון 3 ייתקשו לעשות זאת וחלקם יהיו קטנים ונמוכים מבני גילם. גם בעיות התפתחות נוירולוגיות-מוטוריות ומנטליות נצפו ביילודים אלו. בנוסף, יילודים אלו נוטים להצליח פחות בלימודים ולהיות מאובחנים עם הפרעת קשב.
יש הטוענים שעיכוב בצמיחה הרחמית הוא גורם סיכון למחלות מאוחר יותר בחיים. אלו כוללות  יל"ד, שבץ, השמנת יתר, כולסטרול וסוכרת (תאוריית בייקר). הנושא עדיין בויכוח.

איך נעשית האבחנה?

כיום משתמשים במספר פרמטרים לאבחון עוברים עם עיכוב בצמיחה. הפרמטרים כוללים:

1. הערכת משקל אולטרהסונית מתחת לאחוזון 10 או הערכת משקל שתי סטיות תקן מתחת לממוצע באוכלוסיה הנמדדת.

טבלאות צמיחת עובר (לפי איברים) בה משתמשים מומחי אולטרהסאונד בביה"ח ליס

2. היקף בטן מתחת לאחוזון 10 או שתי סטיות תקן מתחת להיקף הבטן באוכלוסיה הנמדדת
*הערכת המשקל מבוצעת לפי מספר מדדי עובר כגון היקף הראש, המרחק בין האוזניים (בין הרכות), היקף הבטן או אורך הירך
** חשוב לזכור שקשה מאד להעריך את פוטנציאל הצמיחה של העובר והערכת המשקל של העובר ביחס לפוטנציאל שלו היא זו שחשובה לגבי עתידו של העובר

טבלאות להערכת משקל עוברי שהורכבו על ידי פרופ' דולברג ומתאימים לעוברים בארצנו ניתן למצוא באתר של פרופ' דולברג

האם יש סוגים שונים של עיכוב בצמיחה העוברית?

בעבר חילקו בצורה שרירותית עוברים עם עיכוב בצמיחה לעיכוב סימטרי (דהיינו בכל האיברים הנמדדים כלעיל) או לעיכוב לא-סימטרי (דהיינו אחד מהאיברים אינו מתפתח כראוי – בד"כ הבטן). היום, אנו מחלקים את העיכוב לפי זמן הופעתו בהריון (דהיינו מוקדם או מאוחר).

מהם הגורמים לעיכוב בצמיחה העוברית?

מספר רב של גורמים קשורים לעיכוב בצמיחה. אלו כוללים זיהומים (למשל וירוס צטומגלווירוס האנושי ורובלה), הפרעות בחומר התורשתי (כגון טריזומיה 18), מלפורמציות מולדות וסינדרומים (דוגמת קורנליה

סינדרום ע"ש קורנליה דה לנג

דה לנג שמגיע גם עם פנים אופיניים) ואי ספיקה שלייתית.
אי ספיקה שלייתית נגרמת בעצמה על ידי מספר רב של בעיות המתחלקות לבעיות אימהיות ושליתיות. בעיות אמהיות כוללות עישון, שימוש בסמים, מחלות כרוניות של הראות, הכליות או הכבד, לחץ דם כרוני, קרישיות יתר, מחלות קולגן ועוד. גורמים שליתיים כוללים היפרדות שליה כרונית, השרשת חבל טבור שאינה תקינה וכו'.

מדוע מבדילים בין הפרעה מוקדמת  להפרעה מאוחרת?

התחלואה והתמותה של עוברים בהם עיכוב בצמיחה מתפתח לפני הטרימסטר השלישי (לפני שב' 34) גדולה יותר מאלו בהם ההפרעה מתפתחת בטרימסטר השלישי.

בריאות היילוד תלויה בעיקר בגיל הריון ומשקל היילוד בלידה.
עקב התחלואה והתמותה המוגבר הקשורים ליילוד מוקדם, נשאלת השאלה, מתי ליילד.

מתי מיילדים ומתי עוקבים?

התשובה אינה פשוטה מאחר ובעוברים בהם הבעיה התחילה מוקדם, יילוד גורר סיבוכי פגות משמעותיים. לעומת זאת, כל יום ברחם  משפר את השרידות של העובר ב 1-2% ליום (מתחת לשב' 28). השארת העובר מסכנת אותו במוות היכול להופיע מהר. מוות תוך רחמי יכול גם להופיע בעוברים עם עיכוב בצמיחה שהחל אחרי שב' 34. למעשה, קבוצה זו מהווה 50% ממקרי המוות התוך רחמיים הלא צפויים. קשה לדעת מי מעוברים אלו נימצא בסיכון מאחר ולפעמים המוות מתרחש ללא סימנים מוקדמים. ניטור עוברי ומעקב אחרי זרימות במח עוזר לזהות עוברים בסיכון.

אז איך עוקבים?

זרימות דם בתחנות שונות ברחם ובעובר

אולטרהסאונד ומוניטור עוברי הם אמצעי המעקב הקיימים כיום.

בעוברים להם הפרעה מוקדמת בגדילה התגובה לאי ספיקה שלייתית ברוב המקרים מתרחשת לפי סדר מסויים. ניתן לעקוב ולהחליט מתי להתערב. המעקב מתבצע בעיקר על ידי בדיקת מערכת כלי הדם של העובר והשלייה. מאוחר יותר בהריון מנטרים גם את קצב הלב העוברי ומדדים שונים לבריאות העובר הנקראים מדדים ביופיזיקלים (ראו גם בבלוג – מערכת כלי הדם בעובר) בעוברים אלו המעקב אחרי מערכת כלי הדם מאפשרת לתכנן את מרווח הבדיקות כך שאם יש החמרה במדדים המרווח בין הבדיקות מצטמצם.

בעוברים עם הפרעה מאוחרת בגדילה המעקב יותר בעייתי מאחר והתגובה לאי ספיקה שלייתית אינה עקבית כמו בעוברים עם הפרעה מוקדמת בצמיחה. בעוברים אלו עוקבים אחרי סימני אזהרה. אלו כוללים בין השאר, שינוי בזרימות, שינוי בניטור העוברי או שינוי במדדים הביופיזיקלים.

אז בכל זאת, מתי מיילדים?

מדדים סונוגרפים וקלינים הניתנים למדידה בעוברים עם עיכוב מוקדם ומאוחר בצמיחה (קרדיט לפרופסור בשט)

בעוברים מתחת לשב' 28 מיילדים רק כאשר יש סימני מצוקה חמורים (וזאת לאחר מתן חומר להבשלת הראות ולאחר דיון מקיף עם ההורים ורופאי הילדים)

בעוברים אחרי שב 32  מיילדים כאשר יש סימן להפרעה משמעותית בזרימות הדם בעובר או כשיש שינויים מדאיגים במוניטור העוברי.

בין שב 28 ל 32 ההחלטה מבוצעת לגופו של כל מקרה. 

מה טומן בחובו העתיד בניהול עוברים עם הפרעה בגדילה התוך רחמית?

בשנים האחרונות בוצע מחקר רב במטרה לזהות נשים בסיכון לעוברים עם הפרעה בצמיחה התוך רחמית. מספר מדדים סונוגרפיים ומעבדתיים נבדקו, אך כעת אין מדדים היעילים כבדיקת סקר לכלל האוכלוסיה.

לאחרונה נמצא קשר בין שינויים במנגנוני הפיצוי של העובר (שיתרחשו עוד לפני שנראה שינויים בבדיקות קליניות קיימות) ולנזק בהתפתחות הילד לאחר הלידה. ניטור מנגנונים אלו (בעזרת אולטרהסאונד) יאפשר לנו ליילד עוברים טרם התפתחות שינויים קלינים (במוניטור) ואולי למנוע חלק מסיבוכי העיכוב בצמיחה העוברית.

מקורות:

UPTODATE 2010

Bachet et al. Fetal groth restriction – from observation to intervention, J. Perinat. Med. 38 (2010) 239-246

אולטרהסאונד במילדות וגינקולוגיה, קאלן, מהדורה חמישית, 2008

2 פינגים

  1. […] אלו יכולים לכלול הפלה, מות עובר ברחם, לידה מוקדמת, עיכוב בצמיחה העוברית ורעלת הריון. גופי הרפואה האמריקאים מצדדים במחקרים […]

  2. […] הסיבוכים המיילדותיים בעוברים אלו מוגבר (ראו בבלוגים עיכוב בצמיחה העוברית, עובר גדול (LGA) , יילוד גדול (מקרוזומיה) מה ההשלכות). […]

השאר תגובה

%d בלוגרים אהבו את זה: