אבחון תסמונת דאון מדם האם

תסמונת דאון בעובר וחשיבות פתוח הבדיקה מדם האם

תסמונת דאון היא הגורם הגנטי השכיח ביותר לפגור שכלי. שכיחותה באוכלוסיה הכללית כ 1:800 (לידות) והשכיחות עולה עם גיל האם. בעוברים עם תסמונת דאון יש חומר תורשתי בעודף (כרומוזום 21) לעומת עוברים בריאים. אבחון תסמונת דאון מתבסס על בדיקת כמות החומר התורשתי של העובר. את החומר משיגים כיום על ידי בדיקה פולשנית, סיסי שליה או דיקור מי שפיר. אובדן ההריון הוא סיבוך המתרחש בכחצי אחוז מכלל בדיקות אלו. על מנת להימנע מבצוע בדיקות פולשניות אלו פותחו שיטות סקר לא פולשניות על מנת להחליט למי לבצע מי שפיר ולמי לא. הוודאות של בדיקות הסקר שפותחו (שקיפות עורפית, ״חלבון עוברי״ וכו) הוא כ 95 אחוז. הווה אומר שבכ 5 אחוז מהנשים נבצע בדיקה חודרנית מיותרת (נקבל תוצאה של סיכון גבוהה בעוד במציאות העובר בריא) בנוסף, בדיקות הסקר הנ"ל אינן יעילות בזיהוי בעיות אחרות בחומר התורשתי. בדיקה מדם האם אמורה לתת תוצאה זהה לזו המתקבלת מבדיקות המבוצעות על חומר עוברי המושג ממי השפיר (או סיסי שליה). השאלה המהותית היא האם בדיקה זו יכולה להחליף את הבדיקות הפולשניות הקיימות כיום ואם לא, מה מקומה, אם בכלל, בסינון הנשים בהן על מנת להחליט למי להמליץ על בדיקה פולשנית.

מה ידוע על חומר עוברי בדם האם ?

שנים רבות ידוע כי תאים וחומר עוברי נמצאים בדם האם. יש קושי בבידוד תאים עובריים מדם האם.

בנוסף, תאים עובריים יכולים להתמיד בדם האם מהריון להריון ולכן יש קושי להחליט האם התא שייך לעובר בהריון הנוכחי או מהריון קודם.

ב 1997 זוהה די אן אי (חומר תורשתי) עוברי חופשי בדם האם  (זה שאינו נמצא בתוך התאים). בין 10 ל 20 אחוז מהחומר התורשתי החופשי בדם האישה ההרה מגיע מהעובר. חלקי חומר תורשתי חופשי עוברי בדם האם (cffDNA) ניתנים למיצוי וזיהוי כבר בשבוע 4-5 להריון. החומר נעלם אחרי כל הריון (כך שאין חשש שהחומר שייך לעובר קודם) ונראה כי אפשר למצוא את כל המידע התורשתי של העובר בחלקי חומר אלו.

האם בדיקה מדם האם לאבחון תסמונת דאון מספיק טובה ?

העדויות המצטברות מעידות על עליונות ניכרת לבדיקות הדם מדם האם על פני בדיקות הסקר הקיימות.
אלו התומכים בבדיקה טוענים כי בשנים האחרונות בוצעו מספר עבודות מחקר שהראו תוצאות טובות בניבוי תסמונת דאון בעובר בבדיקה מדם האם. העבודות האחרונות מציגות רמת דיוק של כמעט 100% עם טעות כוזבת נמוכה ביותר (1 ל אלף בניגוד ל 1 ל 20 בבדיקות הקיימות) המאמרים האחרונים מציגים גישה חדשה המפיקה תוצאות כמעט מושלמות. עבודות אלו גם מראות יכולת מעולה בניבוי תסמונות אחרות כגון תסמונת אדוארדס (טריזומיה 18) ותסמונת פטאו (טריזומיה 13). בנוסף, הטכניקה החדשה מאפשרת עיבוד של יותר בדיקות בפחות זמן, נושא חשוב מבחינה מסחרית.

אלו שטוענים כי עדיין לא הגיע זמנה של הבדיקה מצטטים מקרים בודדים בהם הבדיקה שלילית בעוד

העובר חולה או בדיקה חיובית בעוד העובר בריא. מקרים כאלו נדירים בבדיקה פולשנית דוגמת מי שפיר. בנוסף, בדיקת הדם באם עברה ולידציה (אישרור) רק בנשים בסיכון גבוהה לתסמונת דאון (למשל נשים מעל גיל 35) ולכן לא ברור מה יעילות הבדיקה באוכלוסיה הכללית. לא פחות חשוב, הבדיקה כיום יקרה.

חשוב לציין כי הידע הנצבר מראות יעילות מאד גבוהה עם טעות קטנה גם בנשים בסיכון נמוך. פנל מומחים שהתכנס בשנת 2013 בליסבון קבע כי למרות שהבדיקה יעילה ומבטיחה הבדיקה פחות מדוייקת בנשים עם משקל גוף גבוהה וכי יש לציין את אחוז החומר התורשתי העוברי בדגימה על מנת לקבל מושג על יעילות הבדיקה. יש עדיין צורך לבצע אישרור תוצאות אלו באוכלוסיות גדולות. מספר מחקרים רבי משתתפים מתנהלים בשלב זה על הנושא והתוצאות אמורות להתפרסם בקרוב.

למי יכולה הבדיקה להתאים היום ?

עד לאחרונה המליצו החברות לבצע את הבדיקה בנשים בסיכון גבוהה לתסמונת דאון המעוניינות להימנע מבדיקה פולשנית. ההמלצה ניתנה על רקע הטעות הקיימת בבדיקה והיעדר מיידע לגבי נשים בסיכון נמוך. אם זאת בהתחשב בירידה בעלויות הבדיקה ובעליונותה על בדיקות הסקר הקיימות ניראה כי אין מניעה להציע את הבדיקה לכל הנשים עם הסבר כי הבדיקה אינה מדוייקת כמו מי שפיר וכי ייתכנו טעויות בחלק קטן מהנשים.   חשוב לזכור שהבדיקה אינה מאושרת על ידי גופי הבריאות בעולם.

איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל ממליץ כי הבדיקה תיערך במקרים הבאים:

האישה מעל גיל 35, נצפו סימנים "רכים" לתסמונת דאון בבדיקות האולטרה סאונד, עבר אישי או משפחתי של הפרעות בחומר התורשתי (כרומוזומליות) הניתנות לבדיקה בבדיקה, סקר שליש ראשון או שני המצביעות על סיכון מוגבר להפרעות כרומוזומליות, אחד ההורים נשא של טרנסלוקציה רוברטסונית (שיחלוף חומר תורשתי) בכרומוזום 13 או 21.

מה ההבדל בין הבדיקות השונות?

נכון לאמצע 2013, יש 5 חברות המציעות את הבדיקה בישראל.

ראו כאן טבלה המשווה בין החברות.

מאיזה שבוע ניתן לבצע את הבדיקה ?

היא מבוצעת החל משבוע 10 להריון. תוצאות הבדיקה מתקבלות בתוך שלושה שבועות מזמן מתן הדם. יש להצטייד בהפנייה מרופא נשים.
חשוב לקבל הסבר מרופא לפני הבדיקה על מנת להבין מה נבדק ומה מגבלות הבדיקה. במידה ותוצאת הבדיקה אינה תקינה יש לפנות לייעוץ גנטי ובדיקת מי שפיר.

העתיד ?

ביוני 2012 דיוחו מדענים בעיתון "סיאנס" (מדע) כי הצליחו ללשכתב את הגנום (החומר התורשתי) העוברי מדם האם. השיטה עדיין זקוקה לשיפור אך אם תצליח תוכל להוות את בדיקת הבחירה הגנטית בהריון.
מאחר והבדיקות הלא פולשניות לבדיקת תסמונת דאון והפרעות במספר הכרומוזומים מראות תוצאות מעולות (ולא מאד משנה השיטה) רב הסיכויים שבקרוב היא תהפוך לבדיקת הבחירה לאבחון טרום ליידתי של תסמונת דאון.

לסיכום:
כיום (אפריל 2013) הבדיקה לתסמונת דאון מדם האם מדוייקת ביותר ונראה שהיא גם יעילה בנשים בסיכון נמוך. מדובר בהוצאה של אלפי שקלים ולכן אינה בהישג ידה של רב האוכלוסיה. בנוסף, השלב המחקרי עדיין נמשך ויש להמתין לתוצאות ואישור משרד הבריאות. 

נשים שבסיכון גבוהה (וגם אלו שלא) המעוניינות (ויכולות להרשות לעצמן) לקבל מיידע נוסף לגבי הסיכון של העובר שלהן ללקות בתסמונת דאון יכולות לבצע את הבדיקה כל עוד הן מבינות כי מדובר בבדיקה שאינה מאושרת על ידי משרד הבריאות וכי יש מקרים בודדים בהן תיתכן טעות.

אם את מעוניינת לבצע את הבדיקה היועצי עם רופא מומחה בתחום.

ספרות:

מאמר מערכת של דר סימפסון, מנהל תחום המחקר באגודת מצעד הפרוטות, האוניברסיטה הבינלאומית של פלורידה שפורסם בעיתון האמריקאי למילדות וגינקולוגיה במאי 2012
מאמר דעה של דר בן, סקל ופרגמנט מאוניבריסטאות קונטיקט, קולומביה ומכון מחקר משיקגו שפורסם בעיתון לאולטרהסאונד במילדות וגינקולוגיה בשנת 2012
מאמר של מליסה היל מהעיתון לפרקטיקה מיטבית ומחקר במיילדות וגינקולוגיה שפורסם ב 2012