צמיחה עוברית והערכת משקל עובר

צמיחה עוברית תלויה בגורמים עובריים, אימהיים ושליתיים.  במחצית הראשונה של ההריון הצמיחה תלוייה בעיקר במרכיבים הגנטיים של העובר. במחצית השניה הצמיחה תלוייה בעיקר בגורמים סביבתיים. הערכת משקל עוברית מבוצעת כרוטינה במהלך ההריון. משקל העובר נמדד כבר במהלך השקיפות העורפית בשבוע 11 עד 14. לאחר מכן העובר נמדד בטרימסטר השני במהלך הסקירות וכמו כן בטרימסטר השלישי בין שב 30 ל 34. הבדיקה בטרימסטר שלישי ייעודית להערכת המשקל של העובר ונועדה לאתר עוברים שקצב הצמיחה שלהם אינו תקין.

…״הערכת משקל העובר חשובה על מנת לזהות עוברים שמשקלם מחוץ לטווח הנורמה באוכלוסיה מאחר ושיעור הסיבוכים המיילדותיים בעוברים אלו מוגבר״… קבעו כאן תור להערכת משקל אצל רופא מומחה.

עוברים צומחים בקצב שאינו אחיד במהלך ההריון. עד שבוע 16 הצמיחה איטית, בערך כ 10 גרם לשבוע. הקצב מואץ ל 70 גרם בין שבוע 16 לשבוע 27. בין השבועות 28 ל 38 קצב הצמיחה הוא מקסימלי ועומד על כ 200 גרם לשבוע. לאחר מכן, הקצב מאט ל 70 גרם עד שבוע 42. לאחר שבוע 42 קצב הצמיחה זניח.

קצב הצמיחה של האיברים השונים אינו אחיד אם כי הפרופרוציות נשמרות.

מאחר ולא ניתן למדוד את העובר בצורה ישירה (דהיינו לשים אותו על משקל) רופאי/טכנאיות אולטרהסאונד  מודדים חלקים שונים של העובר בעזרת אולטרהסאונד. בטרימסטר הראשון מודדים את העובר מקצה הפדחת ועד לעכוז. מהטרימסטר השני ואילך מודדים מספר חלקים בעובר. חלקים אלו כוללים את עצם הירך (ראו תמונה), היקף הבטן והיקף הראש כמו גם את המרחק בין הרכות. לפני המדידה יש לוודא כי גיל ההריון אמין. גיל הריון לא אמין יכול לגרום לאבחון כוזב של עוברים גדולים או קטנים. משקל העובר מחושב על ידי נוסחאות שהורכבו על ידי חוקרים (נוסחאות אלו מתארות גרף צמיחה של עוברים). בעזרת הערכות משקל חוזרות ניתן לעקוב אחרי צמיחת העובר. בנוסף אפשר לבדוק האם עובר מסויים סוטה מהמשקל הנורמלי לגיל ההריון על ידי בדיקה בעקומת צמיחה. סיבוכים מיילדותים יותר נפוצים בעוברים הסוטים מטווח הנורמה. לפיכך, ניהול ההריון והלידה בעוברים אלו שונה.

לפי מחקרים שונים טווח הטעות של הערכת המשקל באולטרהסאונד הוא עד 10%.  במקרים מסויימים (במיוחד בעוברים קטנים או גדולים) טווח הטעות יכול להגיע אף ל 15%. מספר רב של משתנים יכול להשפיע על הטעות המתקבלת בהערכת המשקל. המשתנים כוללים בין השאר קושי במדידה (כמו בהריון מרובה עוברים, הריון עם מיעוט מיים), נסיון המודד, גיל ההריון (הנוסחאות תלויות בגיל הריון ולכן גיל הריון לא מדוייק יגרום לתוצאה לא מדוייקת), גודלו האמיתי של העובר ( הנוסחאות מדוייקות בטווח הנורמה ובקצוות הן מזייפות) וכו. בנוסף, חשוב לזכור כי עקומות הצמיחה בהן אנו משתמשים על מנת להחליט מהו טווח הנורמה תלויות באוכלוסיה ממנה הורכבו (תדמיינו גודל פיזי של אנשים ממדינות שונות). משנת 2005 יש בישראל עקומות צמיחה מקומיות. טבלאות אלו פורסמו על ידי פרופסור דולברג מביה"ח דנה במרכז הרפואי בת"א. כשמשווים את עקומות הצמיחה הישראליות לעקומות הצמיחה האמריקניות

נראה כי עוברים ישראלים בממוצע קטנים מעוברים/ילודים אמריקאיים (לא הפתעה גדולה). חשוב לזכור שעקומות הצמיחה במכשירי האולטרהסאונד הקיימים בישראל משווים את המשקל המתקבל לעקומות צמיחה אמריקניות, מצב היכול לגרום לטעות.

לסיכום, הערכת משקל העובר חשובה על מנת לזהות עוברים שמשקלם מחוץ לטווח הנורמה באוכלוסיה מאחר ושיעור הסיבוכים המיילדותיים בעוברים אלו מוגבר (ראו בבלוגים עיכוב בצמיחה העוברית, עובר גדול (LGA) , יילוד גדול (מקרוזומיה) מה ההשלכות).  הערכת משקל מדוייקת תלויה בגיל ההריון מדוייק. כדאי לזכור כי טווח הטעות בבדיקה יכול להגיע עד 15% וכי הנוסחאות והטבלאות בהן משתמשים תלויים במספר משתנים היכולים להשפיע על רמת הדיוק של הבדיקה.

רב הנשים בהריון מבצעות הערכת משקל בשליש השלישי של ההריון. קבעי כאן כבר היום תור להערכת משקל עם רופא מומחה.

למתקדמים:
שיטות נוספות להערכת משקל עוברי כוללות מדידת נפח איברים, שימוש בגורמי סיכון בשילוב עם הערכת משקל ושימוש ב MRI.
בדיקות משקל לפי נפח איברים מבוצעות בד"כ על הזרוע או הירך. הן נמצאות רק מעט יותר מדוייקות מהערכת המשקל הסטנדרטית. בדיקת נפח יכולה להתבצע בעזרת אולטרהסאונד דו מימדי או תלת מימדי. שילוב של הערכת משקל לפי נפח והערכת משקל סטנדרטית ככל הנראה משפרת את דיוק הבדיקה אם כי לוקחת זמן רב ואינה מקובלת כיום.
שילוב של גורמי סיכון והערכת משקל (הערכת משקל מותאמת אישית) נמצאה יעילה במספר מחקרים אך עדיין נחשבת כשיטה מחקרית. שימוש במספר פרמטרים כגון הערכת משקל ביחד עם כמות מי שפיר או רוחב חבל הטבור גם נמצאה כיעילה יותר מהשיטה הסטנדרטית. מאחר והשיפור אינו גדול והמדידה לוקחת זמן רב יותר השיטה אינה מקובלת קלינית. MRI מדוייק יותר מאולטרהסאונד בהערכת משקל העובר. אם זאת, מדובר בבדיקה יקרה וארוכה.

מקורות:

uptodate 2012

הרצאה של פרופסור דגני מביה"ח בני ציון על ביומטריה

מאמר על משקלי לידה בישראל שפורסם בעיתון של האיגוד הרופאים הישראלי ב 2005 על ידי פרופ' דולברג וחבריו