למדוד או לא למדוד ? (את צוואר הרחם בסקירה) זאת השאלה

בדיקת אורך צוואר הרחם בעת הסקירה בשב 19-24 אינה מקובלת כיום כבדיקת סקר לנשים בסיכון נמוך ללידה מוקדמת. הקלות בביצוע סקירה מלאה בגישה בטנית, תוספת הזמן שבדיקת הצוואר לוקחת ואי נעימות בבדיקה נרתיקית הן חלק מהגורמים לאי ביצוע הבדיקה. בנוסף, יש ויכוח בספרות הרפואית האם בדיקה זו חוסכת סיבוכים, סבל וכסף למערכת הרפואית. האם גישה זו עומדת להשתנות? על הבדיקה, הטיפול האפשרי (בעיקר בנשים בסיכון נמוך ללידה מוקדמת) והמסקנות בבלוג שלפניכן.

Continue reading

עובר גדול (LGA) , יילוד גדול (מקרוזומיה) מה ההשלכות ?

הענק אנקלייד נקבר לאחר שהפסיד לאלה אתנה בקרב הענקים נגד אלי האולימפוס. פסל ארד ע"י גספארד מרסי מ 1676 בגני וורסאי שבצרפת

עוברים שמשקלם המוערך הוא מעבר לטווח הנורמה נחשבים עוברים הגדולים לגיל ההריון. אלו מעל 4 ק"ג נקראים עוברים מקרוזומים.

עוברים הגדולים לגיל ההריון הם אלו הנמצאים מעל לאחוזון 90 בעקומת הנורמה (Large for Gestational Age) בעוד עוברים מקרוזומים (Macrosomia) הם עוברים המוערכים מעל משקל מסויים, בד"כ מעל 4 ק"ג (אם כי בארה"ב מקובל להכליל עוברים מעל 4.5ק"ג). רופאים מגדירים קבוצה "מקרוזומית" מאחר ולקבוצה זו של עוברים/יילודים יש יותר סיבוכים מיילדותיים.

Continue reading

צמיחה עוברית והערכת משקל עובר

צמיחה עוברית תלויה בגורמים עובריים, אימהיים ושליתיים.  במחצית הראשונה של ההריון הצמיחה תלוייה בעיקר במרכיבים הגנטיים של העובר. במחצית השניה צמיחה עוברית עד 60 יוםהצמיחה תלוייה בעיקר בגורמים סביבתיים. הערכת משקל עוברית מבוצעת כרוטינה במהלך ההריון. משקל העובר נמדד כבר במהלך השקיפות העורפית בשבוע 11 עד 14. לאחר מכן העובר נמדד בטרימסטר השני במהלך הסקירות וכמו כן בטרימסטר השלישי בין שב 30 ל 34. הבדיקה בטרימסטר שלישי ייעודית להערכת המשקל של העובר ונועדה לאתר עוברים שקצב הצמיחה שלהם אינו תקין.

…״הערכת משקל העובר חשובה על מנת לזהות עוברים שמשקלם מחוץ לטווח הנורמה באוכלוסיה מאחר ושיעור הסיבוכים המיילדותיים בעוברים אלו מוגבר״… קבעו כאן תור להערכת משקל אצל רופא מומחה.

Continue reading

מה בין סקירה ציבורית לפרטית ? (בשב 19-25)

מהיא סקירה בסיסית?

סקירת מערכות בסיסית היא בדיקת אולטרה סאונד במהלכה נבדק המצאות ומראה איברים מסוימים בעובר המתפתח (ראו כאן אילו). הבדיקה יכולה לגלות מספר רב של מומים, אם כי לא את כולם. הבדיקה מבוצעת זה כשני עשורים ויותר. במגביל להתפתחות מכשירי האולטרה סאונד והידע הנרכש באמצעותם על התפתחות העובר, עברה הסקירה שינויים שנועדו לייעל וליתת לה קנה מידה אחיד. בשנת 2007 פורסמה החברה הישראלית לאולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה נייר עמדה המפרט אילו איברים אמורים לדמות בעת הסקירה הבסיסית. המלצות אלו אומצו על ידי משרד הבריאות והן מהוות את המינימום הנדרש להדמיה בעת כל סקירה (בין אם ציבורית ובין אם פרטית) רשימת האיברים שפורסמה כוללת רק חלק מאברי העובר הניתנים לדימות בשבוע ההריון בו מבוצעת הסקירה.

מה לא נבדק ?

ברב הסקירות הפרטיות יתבצע תלת מימד כאשר ברוב הסקירות הציבוריות לאו. לא הוכח שתלת מימד מגדיל את שיעור גילוי המומים באופן כללי

לא נכללים ברשימה אברים רבים. רשימה חלקית כוללת את הוורמיס, הקורפוס קלוזום, עדשות העיניים, מראה הפנים, הלוע, הצוואר ומרכיביו, כיס המרה, כלי דם במרבית הגוף (ראות, כבד, בטן, כליות וכו,), האצבעות ועוד.

מי החליט מה ייבדק ומדוע ?

נראה כי הרשימה המוצעת על ידי החברה לאולטרה סאונד בישראל דומה לרשימה שפורסמה בשנת 2007 ע"י האיגוד האמריקאי לאולטרה סאונד. הרשימה שהוגדרה כחובה בארץ גם דומה לרשימה המומלצת על ידי האיגוד העולמי לאולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה שפורסמה ב 2010. ההחלטה מה לבדוק ומה לא נובע, ככל הנראה, ממספר שיקולים שמנחים את בריאות הציבור שעיקרם עלות מול תועלת. צפייה באברים המוגדרים תבטיח ברב המקרים יילודים תקינים כאשר עלות הבדיקה (למערכת הבריאות) נשארת ברמה סבירה.

מי בודק ?

את הסקירות מבצעים רופאים מומחים בגינקולוגיה ומיילדות שעברו הכשרה לסקירות (בין אם ביחידת אולטרה סאונד בביה"ח ובין אם בביה"ס לאולטרה סאונד) וקיבלו אישור לבצע את הבדיקה על ידי מנהל יחידת אולטרה סאונד או רכז גינקולוגי בקופ"ח. הרופאים בד"כ מחויבים לעבור השתלמות סדירה אך לא בכל מקום יש בקרה בנושא. אין הבדל בין רופאים המבצעים בדיקות ציבוריות או פרטיות ובמקרים רבים הרופאים מבצעים סקירות גם במסגרת ציבורית וגם במסגרת פרטית. סוקרים העובדים במסגרת קופות החולים מחויבים באימון שנתי בביה"ח מאיר (ביה"ס לאולטרה סאונד). רופאים המתמחים באולטרה סאונד ועובדים בביה"ח משתלמים כל הזמן ביחידות האולטרה סאונד השונות. רופאים שאולטרה סאונד הוא עיקר עבודתם גם משתתפים בכנסים ומחקר בתחום.

חלון עצם תלת מימד. יש אברים שדימות תלת מימדי מקל על אבחון מומים (פנים, שלד וכו)  בוצע על מכשיר A30. כל הזכויות שמורות לסמסונג מדיסון

חלון עצם תלת מימד לגב העובר עוזר בדימות השלד. כל הזכויות שמורות לחברת סמסונג מדיסון

כמה זמן לוקחת הבדיקה ?

משך הסקירה בקופ"ח היא כ 20 דקות בעוד בדיקה פרטית נמשכת בד"כ כ 45 דקות. מאחר ובדיקה פרטית עולה יותר הרופא מקדיש לה יותר זמן. בזמן הנוסף בד"כ בודק הסוקר איברים נוספים שלא נבדקים בסקירה הציבורית. אין אחידות לגבי האיברים הנוספים הנסקרים וכל רופא מחליט בעצמו מה לבדוק.

כמה זה עולה לנו ?

סקירת מערכות ציבורית מכוסה בסל הבריאות ואינה בעלות (יש קופות שגובות סכום מינימלי של כמה עשרות שקלים) מחירה של סקירה פרטית משתנה בין הבודקים ובד"כ עולה אלפי שקלים.

עלות תועלת ?

כאשר מדובר בסקירה ציבורית, לפי מחקר גדול (אירופטל) נראה כי שיעור גילוי המומים טרום הלידה בעזרת אולטרה סאונד עומד על 70%. נראה כי המערכת הרפואית הציבורית  מעריכה כי יש ערך (מבחינת בריאות הציבור) להציע סקירת מערכות במסגרת סל הבריאות והיא גם ממנת את הבדיקה.  למיטב ידיעתי אין מחקרים שבדקו האם סקירה פרטית מוצאת יותר מומים מסקירה ציבורית. אם זאת הגיוני להסיק שבדיקה יותר מעמיקה מוצאת מומים ששכיחותן נדירה יותר ולכן יותר יעילה. לא ברור האם ההוצאה הכספית (באופן כללי לאוכלוסיה) משתלמת.

האם הבדיקה מסוכנת?

ארבעת חדרי הלב העוברי. אחד מהמבטים בסקירת מערכות. כל הזכויות שמורות לסמסונג מדיסון

כל עוד הבדיקה מבוצעת לפי הנחיות הבטיחות מחקרים רפואיים טוענים שככל הנראה אין סיכון לעובר או לאם.

אז במה לבחור?

כמו בכל דבר ברפואה אין כאן תשובה חד משמעית. הסקירה הבסיסית המבוצעת בארץ טובה ומגבילה לסקירות המבוצעות במדינות מפותחות אחרות. מי שהפרוטה מצויה בכיסו ומעוניין לקבל סקירה יותר מקיפה ומעמיקה ע"י רופא שהיא בוחרת ראוי שתיבחר בסקירה פרטית.

לאן פנינו מועדות?

בצוע אבחון מוקדם של מומים בעובר הוא יעד חשוב המניע מרכזי מחקר רבים. מרכזים חשובים מנסים להעביר את הסקירה לזמן השקיפות בטענה כי זו מבוצעת בכל מקרה. השקיפות נועדה בעיקר לשלילת תסמונת דאון והופעת בדיקות דם לאבחון תסמונת דאון בדם האם עלולה להפוך את השקיפות למיותרת. לאחרונה הודיע הארגון לאולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה העולמי (בעצם בריטי/אירופאי) כי הוא ממליץ על סקירה בזמן השקיפות. בדיקה זו מבוצעת כעת במרכזים נבחרים באירופה. חשוב לציין כי בארץ הבדיקה מבוצעת כבר זמן רב על ידי מספר מומחים בתחום האולטרה סאונד. למרות שסקירה מוקדמת מאד מאפשרת גילויי מומים גדולים מוקדם רב הסוקרים מעדיפים לסקור בשב 15-16 בגלל הראות וגודל האיברים. ייתכן שעם התפתחות מכשור האולטרה סאונד נוכל להקדים את הבדיקות. 

פני העובר בחתכים שונים המוצגים במגביל על המסך. בוצע במכשיר מתקדם של חברת סמסונג מדיסון. כל הזכויות שמורות לסמסונג מדיסון

בנוסף, מאחר וחלק מהאיברים שלמים רק בסוף השליש השני ומאחר וחלק מהמומים נוטים להופיע מאוחר בהריון ייתכן ונראה שלוש סקירות אולטרה סאונד בהריון. המתנגדים טוענים לבדיקות מיותרות ועלויות גבוהות. יש מחקר רב בנושא המבוצע בישראל. לא מן הנמנע שבעתיד נראה סקירות קצרות וממוקדות לפי שבוע ההריון שאינם חוזרות על הבדיקות הקודמות אלא ספציפיות לבעיות לפי גיל ההריון. כך ניתן להוריד עלויות וחשיפה לבדיקות ממושכות אך לחפש יותר מומים.

מיאון אחריות:

המידע המובא בבלוג  מבוסס על המקורות למטה וכן על דעתי ואינם בהכרח מהווים דעה של הממסד הרפואי בארץ או בעולם. בכל מקרה יש להיוועץ עם רופא מומחה לפני החלטה על איזו בדיקות לבצע במהלך ההריון.

מקורות:

הנחיות החברה הישראלית לאולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה משנת 2007 –  2011

הנחיות האיגוד האמריקאי לאולטרה סאונד בהריון משנת 2007

מאמר הנחיות לבצוע אולטרהסאונד בהריון על ידי האיגוד העולמי לאולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה 2010

דר אגמון ארנון

אבחון תסמונת דאון מדם האם

תסמונת דאון בעובר וחשיבות פתוח הבדיקה מדם האם

תסמונת דאון היא הגורם הגנטי השכיח ביותר לפגור שכלי. שכיחותה באוכלוסיה הכללית כ 1:800 (לידות) והשכיחות עולה עם גיל האם. בעוברים עם תסמונת דאון יש חומר תורשתי בעודף (כרומוזום 21) לעומת עוברים בריאים. אבחון תסמונת דאון מתבסס על בדיקת כמות החומר התורשתי של העובר. את החומר משיגים כיום על ידי בדיקה פולשנית, סיסי שליה או דיקור מי שפיר. אובדן ההריון הוא סיבוך המתרחש בכחצי אחוז מכלל בדיקות אלו. על מנת להימנע מבצוע בדיקות פולשניות אלו פותחו שיטות סקר לא פולשניות על מנת להחליט למי לבצע מי שפיר ולמי לא. הוודאות של בדיקות הסקר שפותחו (שקיפות עורפית, ״חלבון עוברי״ וכו) הוא כ 95 אחוז. הווה אומר שבכ 5 אחוז מהנשים נבצע בדיקה חודרנית מיותרת (נקבל תוצאה של סיכון גבוהה בעוד במציאות העובר בריא) בנוסף, בדיקות הסקר הנ"ל אינן יעילות בזיהוי בעיות אחרות בחומר התורשתי. בדיקה מדם האם אמורה לתת תוצאה זהה לזו המתקבלת מבדיקות המבוצעות על חומר עוברי המושג ממי השפיר (או סיסי שליה). השאלה המהותית היא האם בדיקה זו יכולה להחליף את הבדיקות הפולשניות הקיימות כיום ואם לא, מה מקומה, אם בכלל, בסינון הנשים בהן על מנת להחליט למי להמליץ על בדיקה פולשנית. Continue reading

בטא (HCG) גבוהה בחלבון העוברי – מה ההשלכות ומה לעשות

HCG ) Human Chrionic Gonadotropin) הוא אחד ההורמונים הנבדקים במסגרת בדיקת החלבון העוברי. בדיקת החלבון העוברי היא בדיקת דם אימהית הנועדה לאתר את העוברים בסיכון גבוהה לתסמונת דאון. לפעמים הבדיקה תקינה ורק HCG (בטא) נמצא מוגבר.

Continue reading

שחלות פוליציסטיות (מולטיפוליקולריות – PCOS) פריון ואולטרהסאונד

שחלות מוליטפוליקולריות הן סימן למחלה אנדוקרינולוגית נפוצה בנשים. שיעור המחלה בנשים בגיל הפריון

אורפאוס מביט לאחור, לראות את אהובתו, אאורודיצ'ה, בפעם האחרונה. ראו בסוף הבלוג

כ 4-8%. השם שחלות פוליציסטיות אינו מתאר נכונה את המחלה או מה שצופים באולטרהסאונד מאחר ולא מדובר בשחלות עם ציסטות. מדובר בשחלות פוליפוליקולריות שמסמלות בחלק מהנשים בעיה בחילוף החומרים של הגוף.

Continue reading

הרחבת אגני כליה (הידרונפרוזיס) – מה לצפות לאחר הלידה

 הרחבת אגני כליה הינה ממצא שכיח יחסית הנראה בסקירת מערכות החל משבוע 13 להריון.

לידתו של אדוניס, תמונה של פרנסצ'יני מהמאה ה 17. ראו יותר בסוף הבלוג

למרות שבמרבית המקרים מדובר בממצא חולף – מצב פיזיולוגי שהינו חלק מהתפתחות רגילה – הרחבת אגני כליה עשויה להיות משנית לחסימה של דרכי השתן או רפלוקס (חזרה של שתן משלפוחית השתן לכליה) מצבים אלו עשויים לגרום לפגיעה בהתפתחות התקינה של הכליה ולנזק לכליה.

Continue reading

כף רגל קלוטה – Club foot – TALIPES EQUINOVARUS – לאחר לידה ויותר

קלאב פוט  הינו עיוות מולד של כף הרגל בו הרגל נוטה כלפי מטה וכלפי פנים.

הפיסטוס הנפח של האלים נולד לפי האגדה עם רגל קלוטה. למרות זאת הוא ייצר כלים מופלאים עבור האלים. ציור של רובנס

השינוי מופיע כבר במהלך ההריון  תוך כדי התפתחות כף הרגל וגדילתה.
קלאב פוט מולד מופיע בשכיחות של 2 מקרים לכל אלף לידות.
בכמחצית מהמקרים מעורבות שתי כפות הרגליים. הממצא שכיח יותר בבנים.

קלאב פוט יכול להופיע בצורה מבודדת (מרבית המקרים ) או כחלק מסינדרום מולד (עם מעורבות של מערכות נוספות). ניתן לזהות את מרבית המקרים בסקירת מערכות מוקדמת ו/או מאוחרת המתבצעת על ידי רופא מיומן . ביתר המקרים העיוות מתגלה מיד לאחר הלידה. בזיהוי במהלך ההריון ניתן לערוך תהליך לשם שלילת מרבית המומים הנלווים ומכאן חשיבותו. לקריאה מעמיקה יותר על אבחון טרום לידתי של כף רגל קלוטה – ראו בבלוג רגל קלוטה – טרום לידה ויותר (ע"י דר אגמון)

חומרת הקלאב פוט  נקבעת על פי מידת העיוות וקשיחותו , לנתונים אלו יש השלכה על הצלחת הטיפול .
Continue reading

למה אין לשחלות מד רזרבה ? או איך בודקים את הרזרבה השחלתית.

למה אין לשחלות מד רזרבה ? או איך בודקים את הרזרבה השחלתית.

פרספונה (אשתו של מלך השאול) פוגשת את אימה דמטר (אלת הפריון)

 הערכת העתודה של הזקיקים בשחלה ואיכות הביציות היא אחת הבדיקות החשובות בברור של האישה עם פוריות מופחתת. הבלוג מתאר אילו בדיקות קיימות להערכת הרזרבה השחלתית ומתי מבוצעת כל בדיקה.

קיימות מספר בדיקות לחיזוי הרזרבה השחלתית אצל האישה:

רמות הורמוני המין

ההורמונים המנבאים את העתודה השחלתית כוללות את רמות ההורמון המעורר את הזקיקים (FSH) ורמות ההורמון המופרש מהזקיקים המתפתחים (אסטרדיול). הבדיקה מבוצעת ביום שלוש לתחילת הווסת החודשית (בתחילת השלב הזקיקי).
Continue reading

Load more

%d בלוגרים אהבו את זה: