ARSA) Aberrant Right Subclavian Artery) כחלק מאנומליות קשת אבי העורקים

 באזור קשת אבי העורקים מערכת כלי הדם בעובר המתפתח כפולה (ימין ושמאל)
עם התקדמות תהליך ההתפתחות מתנוונים חלקים מסוימים של המערכת מימין

קשת אבי העורקים . שימו לב שהעורק ה subclavian הימני יוצא מה bronchopulmonary trunk

קשת אבי העורקים . שימו לב שהעורק ה subclavian הימני יוצא מה bronchopulmonary trunk

ומשמאל וכך מתקבלת מערכת כלי דם הקיימת. המערכת הנפוצה (70% מהאוכלוסיה) מכילה את אבי עורקים עם קשת שמאלית וממנה יוצאים שלושה עורקים המספקים את הידיים הצוואר והראש. אבי העורקים יורד לכיוון הרגליים בצד שמאל של הגוף. המערכת גם מכילה את הוורידים גדולים (הוריד הנבוב העליון והתחתון) הנמצאים בצד ימין של הגוף ואת העורק הריאתי הראשי.
התנוונות או אי התנוונות של כלי דם שונים במערכת כלי הדם המוקדמת יוצרת אנומליות (הפרעות) בכלי הדם.

לרב האנומליות בקשת אבי העורקים אין השלכות עתידיות.
אנומליות נפוצות ללא משמעות קלינית כוללות Bovine Truncus (כלי דם אחד היוצא מקשת אבי העורקים ומתפצל לשאר העורקים), ארבעה כלי דם היוצאים ישירות מקשת אבי העורקים ועוד.

לאנומליות אחרות ייתכנו השלכות קליניות ואלו מחייבים התייחסות. דוגמאות לאנומליות כאלו כוללות:  קורקטציה (היצרות) של קשת אבי העורקים, קשת אבי עורקים ימנית, קשת אבי עורקים כפולה, הפרעות במהלך העורק הסובקלויאני (נושא הבלוג) ועוד.

הפרעות אלו חשובות בעיקר כאשר הן מופיעות עם מומים אחרים (בלב ובמאיברים אחרים), כאשר נלוות אליהן הפרעות בחומר התורשתי וכאשר הן גורמות לתסמינים (ראו בהמשך).

עורק subclavian אנומלי היוצא ישירות מקשת אבי העורקים. השוו לתמונה למעלה

עורק subclavian אנומלי היוצא ישירות מקשת אבי העורקים. השוו לתמונה למעלה

ARSA (Aberrant Right Subclavian Artery) מהווה פחות מאחוז ממומי הלב או כ 1 ל 1000 עוברים. כלי הדם הנ"ל יוצא מחלקו השמאלי של קשת אבי העורקים ועובר לכיוון יד ימין דרך החזה. ב80% מהמקרים הוא עובר מאחורי הוושט (צינור האוכל). ב 15% בין הוושט לקנה הנשימה וב 5% לפני קנה הנשימה. גם במקרים של קשת אבי עורקים ימנית וקשת אבי עורקים כפולה ייתכן שכלי דם יעברו כמו ב ARSA מאחורי הקנה או הוושט.

הבעיה עם מעבר כלי הדם הלא שגרתי הוא יצירת לולאה או טבעת (מלאה או חלקית) היכולה לחנוק את הוושט או הקנה ולהפריע לבליעה או לנשימה. טבעת מלאה משוייכת יותר עם צורך בניתוח לאחר הלידה או בהמשך החיים.

מקצת המקרים עם ARSA יכולים להיסתמן עם מומים נילווים. חלקם ניתנים לגילוי טרום לידתי וחלקם לא. אלו יכולים לכלול: מומי לב כגון פגם מחיצתי, טטרהלוגיה ע"ש פאלוט, מומי כלי דם ולימפה כגון קוארקטציה (היצרות) של קשת אבי העורקים, היעדר סגירה של הדוקטוס ארטריוזוס (כלי דם חשוב בחיים העוברים שנסגר מייד לאחר הלידה), ניקוז לא תקין של תעלת נוזל הלימפה הראשי (לורידים מימין במקום שמאל), אנומליות במהלך עצבים כגון מהלך לא תקין של העצב השולט על תיבת הקול, היעדר העצב הלבבי (הקרדיאלי) המרכזי ועוד.

ARSA הוא סמן לתסמונת דאון, תסמונת די ג'ורג'י או סינדרום VCF (Del 22q11) ותסמונות אחרות יותר נדירות. בעבודה שפורסמה לאחרונה בספרות הרפואית, מתוך 89 עוברים עם ARSA נמצאו הפרעות בחומר התורשתי בכ 14% מהעוברים.

בחלק ממקרי ARSA יימצא סעיף/מיפרצת ע"ש קומרל בעורק עצמו או באבי העורקים (יכול להימצא גם עם קשת אבי עורקים ימנית וקשת

הסעיף ע"ש קומרל נמצאת במקרים נדירים ביחד עם אנומליות קשת אבי העורקים

הסעיף ע"ש קומרל נמצאת במקרים נדירים ביחד עם אנומליות קשת אבי העורקים

אבי עורקים כפולה) הממימצא יכול להתגלות בילדים אך בדרך כלל מתגלה ומטופל במבוגרים.

רב המקרים (95%) של ARSA שקטים (אסימפטומטים) ומתגלים בבדיקה אקראית.

לחלק קטן מהילדים עם ARSA יהיו תסמינים לאחר הלידה או בהמשך החיים. אלו יכולים לכלול קוצר נשימה, שיעול, כאבי חזה, תעוקה ביד (עקב אספקת דם לקויה) וקושי בבליעה (Dysphagia Lusorian). ברב המקרים הקושי בבליעה קל אך במקרים נדירים יכול להיות חמור ומחייב התערבות.
גורמי סיכון לקושי חמור בבליעה כוללים טבעת וסקולרית מלאה (בד"כ מופיעה עם קשת אבי עורקים ימנית וקשת אבי עורקים כפולה אך לא במקרי ARSA), מיפרצת של כלי הדם, הקשחת (Sclerosis) של כלי הדם בשלב מתקדם בחיים. בחלק קטן ממקרי ה ARSA אבי העורקים עצמו מועד יותר למיפרצות, ביתור וקרע בהמשך החיים.

טיפול מבוצע כשיש תסמינים או מפרצת המסכנת את חיי החולה. ניתן כיום לבצע ניתוח פתוח או ניתוח אנדו-וסקולרי (עם קטטר דרך כלי הדם). שיעורי התמותה והתחלואה בניתוחים משתנים מעבודה לעבודה ויש מעט מאד נתונים בספרות מאחר ומספר הפציינטים קטן ביותר. עבודה שעקבה אחרי ילדים עם ARSA מראה כי נתוחים בילדים מבוצעים בד"כ כאשר יש הפרעות נוספות במבנה כלי הדם בנוסף ל ARSA. מאמר סקירה משנת 2012

ARSA כפי שנראה בדופלר צבע.

ARSA כפי שנראה בדופלר צבע.

מצא שניתוחים לתיקון ARSA מבוצעים לרב בפציינטים בשנות החמישים והשישים לחייהם. שיעור התמותה בניתוח בגיל זה סביב 8% ושיעור הסיבוכים בין 20% ל 50%. מומלץ להתייעץ בנושא עם כירורג כלי דם לקבלת מיידע נוסף.

הברור הטרום לידתי המומלץ במידה ועולה חשד להפרעות במהלך קשת אבי העורקים וכלי הדם היוצאים ממנה כולל:

סקירת מערכות מדוקדקת עם דגש על מבנה מערכת כלי הדם בחזה והקשר שלהם לוושט ולקנה

אקו לב עובר לשלול מומי לב

ייעוץ גנטי

בדיקת מי השפיר לפי המלצות היועץ הגנטי

לסיכום:

ARSA היא אנומליה נדירה של כלי הדם היוצאים מקשת אבי העורקים. לרב מדובר באנומליה שאין לה משמעות עתידית. אם זאת יש לוודא שאין אנומליות נוספות בכלי הדם, הלב ואיברים נוספים ושהחומר התורשתי תקין. לאחר הלידה מומלץ להיות במעקב רופא ולשים לב האם מתפתחים תסמינים המעידים על בעיה הזקוקה לטיפול.

מקורות:

UPTODATE 2013

ספרות רפואית

HPV – הנגיף, התחלואה והחיסון

HPV – הנגיף, התחלואה והחיסוןHPV VIRUS

המאבק בנגיף הפפילומה תפס תאוצה עם האישור לחיסונים בעולם. עדיין, הלא ידוע רב אך התוצאות שהוצגו עד עכשיו הן מבטיחות

מאת: ד"ר בתיה ב. דוידוביץ

נגיף הפפילומה (HPV (Human Papilloma Viruses הוא נגיף הגורם לזיהום תאי עור וריריות. עד כה, בודדו ואופיינו יותר מ-100 סוגים שונים של הוירוס. כל נגיפי ה-HPV מועברים במגע של עור בעור. הנגיף מחדיר את החומר התורשתי שלו לתוך החומר התורשתי של התא המארח וכך גורם לשיכפול לא תקין של התא. חושבים שכל סוגי הפפילומה מסוגלים לגרום לזיהום מתמשך (רדום) של מספר קטן של תאים בעור, אולם מערכת החיסון מונעת הופעה של סימפטומים קליניים. רוב הזיהומים לא גורמים לביטוי קליני ומערכת החיסון מתגברת עליהם בתוך מספר חודשים. עם זאת יש לציין כי מקצת מהזיהומים יכולים להשרות התפתחות של מגוון גידולים שפירים וממאירים וידוע כי יותר מ-20 סוגים של HPV מסוגלים לגרום להתמרה סרטנית.

מחלות הנגרמות על ידי נגיף הפפילומה

יבלות
 – זהו הנגע השכיח ביותר הנגרם על ידי נגיף הפפילומה בבני אדם. המקום השכיח הוא בכפות

יבלות וירוס הפפילומה בידיים

יבלות וירוס הפפילומה בידיים

הידיים והרגליים, עם זאת היבלות יכולות להופיע גם באזורים אחרים בעור. היבלות נראות מורמות מעל העור ופני השטח שלהן הוא מעט כרוביתי. בילדים ובמתבגרים, לאחר אקנה ודלקת עור אטופית, יבלות הן תלונה שכיחה במיוחד. ניתן לטפל ביבלות בדרכים שונות אך הן יכולות לעבור נסיגה עצמונית בתוך מספר חודשים. אצל כעשרה אחוזים מהמבוגרים יש זיהומים חוזרים ונשנים ביבלות. ליבלות אלו אין סכנה להתמרה סרטנית.

יבלות אנו-גניטליות
  כ-40-30 סוגים של נגיף הפפילומה יכולים לזהם את דרכי המין. רוב האנשים שנדבקו בזני פפילומה הגורמים ליבלות גניטליות ויראליות יתגברו על הזיהום מבלי לפתח יבלות או כל סימן קליני אחר. יבלות אנו-גניטליות מהוות סימן קליני לזיהום בזנים מסוימים של HPV גניטלי. HPV6 או HPV11 נמצא בקרב כ-100-70 אחוז מבין היבלות הבולטות באיברי המין. סוגים אלה אינם קשורים להתפתחות סרטן בצוואר הרחם, אולם לא ניתן לשלול קיומם של זנים מסוכנים.

יבלות אנו-גניטליות הן מחלת המין הנגיפית השכיחה ביותר בעולם המערבי. עלייה ניכרת בשכיחות הזיהומים הגניטליים של וירוס הפפילומה מתרחשת בגיל בו מתחילים לקיים יחסי מין. ההימצאות השנתית בארה"ב היא כאחוז אחד מבין האוכלוסיה הפעילה מינית בגילאי 49-15. מחקרים שבוצעו באנגליה ובארה"ב הראו ששיא ההימצאות של היבלות הגניטליות מתרחש בין הגילאים 24-20. ההערכה היא כי יותר מ-50 אחוז מהנשים יזדהמו באחד מהזנים של וירוס הפפילומה המועברים מינית במהלך חייהן.

יבלות באברי המין

יבלות באברי המין

בכל זמן נתון, 27 אחוז מהנשים בין הגילאים 59-14 מזוהמות בלפחות זן אחד של וירוס הפפילומה ומתוכן 15 אחוז מזוהמות בזנים שעלולים לגרום להתמרה סרטנית.

כאמור, רוב הנדבקים מצליחים להתגבר על הזיהום ללא כל תופעה קלינית, אך אצל אנשים מסוימים מערכת החיסון לא מצליחה להתגבר על הזיהום ולמעשה יש זיהום מתמשך. זיהום מתמשך שכזה בזנים של HPV "בסיכון גבוה", המועברים דרך המין, עלול לגרום למגוון מצבים טרום ממאירים, שעם הזמן יכולים להפוך לסרטן פולשני.

סרטן צוואר הרחם –
 סרטן צוואר הרחם הוא הסרטן השלישי בשכיחותו וגורם התמותה השביעי מסרטן בנשים בכל העולם. שכיחות הממאירות משתנה מאוכלוסיה לאוכלוסיה. למשל, בישראל מתגלים כ 4 מקרים ל 100 אלף נשים בשנה בעוד בקולומביה המספר עולה לכ 50. סרטן צוואר הרחם הנגרם על ידי זיהום מתמשך בזנים המסוכנים של וירוס הפפילומה היא איטית ואורכת שנים. במהלך התקופה מופיעים נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם והניתנים לזיהוי בעזרת בדיקה ציטולוגית מצוואר הרחם. בדיקת הסקר

איור הממחיש את הממצאים לממאירות צוואר הרחם

איור הממחיש את הממצאים לממאירות צוואר הרחם

המקובלת היא משטח ה PAP. באמצעות שיטה זו אפשר לגלות כ-80-70 אחוז מאי התקינות התאית הנגרמת ע"י וירוס הפפילומה. שיטה חדישה יותר ורגישה יותר היא ה-thin Prep או ה-Pap-HPV DNA test, כך ניתן לזהות 95-85 אחוז מהאבנורמליות בתאים. במידה שהבדיקה אינה תקינה מומלץ לביצוע קולפוסקופיה (בדיקת מיקרוסקופ) של צוואר הרחם. לפי הנחיות ה-Centers for Disease Control של ארה"ב, את משטח ה-PAP הראשון יש לבצע לא יאוחר משלוש שנים לאחר המגע המיני הראשון. יש לבצע את הבדיקה מדי שנה עד גיל 30 ולאחר מכן התדירות נקבעת על פי גורמי הסיכון. מעניין לציין כי מחקר שפורסם לאחרונה מציע שבעקבות הטראומה הכרוכה בעצם ביצוע משטח ה-PAP יש שחרור של ציטוקינים הגורמים לתגובה חיסונית שיכולה להביא לחיסול הנגיף ובכך להוריד את הסיכון להתפתחות סרטן צוואר הרחם.

מאז שהוכנסו בדיקות אלו נרשמה ירידה של 70 אחוז בתמותה מסרטן צוואר הרחם, ב-50 השנים האחרונות. עם זאת בארה"ב לבדה יש כ-11 אלף נשים המאובחנות כלוקות בסרטן צוואר הרחם מדי שנה וכ-3,700 נשים מתות ממחלה זו בארה"ב בלבד. בשנת 2002, 270 אלף נשים נפטרו בעולם מסרטן בצוואר הרחם. בישראל, ההיארעות של סרטן בצוואר הרחם היא נמוכה מאוד בנשים יהודיות וזאת למרות שאחוז תשובות ה-PAP שאינו תקין דומה למדווח בארצות מערביות אחרות, אולם הסיבה לכך אינה ברורה. לעומת זאת, ההיארעות של סרטן בוולווה (ערייה) דומה למדווח במדינות אחרות.

סרטן פי הטבעת –
 לזני הפפילומה המועברים דרך המין תפקיד חשוב גם בסרטן פי הטבעת. קיום יחסי מין אנאליים עם בן זוג המזוהם בזנים אלה של וירוס הפפילומה מעלה את הסיכון להתפתחות סרטן זה. בגברים הומוסקסואלים או ביסקסואלים הסיכון לסרטן באנוס הוא פי 31-17 בהשוואה לגברים הטרוסקסואלים.


שינויים טרום ממאירים וסרטן בחלל הפה והלוע –
 מחלות אלו נגרמות על ידי HPV16 וזנים אחרים וקשורות בעיקר בעלייה בשכיחות

חלקים בגרון

חלקים בגרון

בסרטן חלל הפה והלוע בלא מעשנים. קיום יחסי מין אורליים עם בן זוג המזוהם בזנים אלה של וירוס הפפילומה מעלה את הסיכון להתפתחות סרטן זה.

ממאירות בעין, חלל האף, הלוע והושט והראות –
 דווח עם מספר זנים של וירוס הפפילומה.

פפילומה בגרון
  נגיף הפפילומה יכול לגרום ליבלות בתיבת הקול ובאזורים אחרים של מערכת הנשימה. יבלות אלו נוטות לחזור לעתים קרובות, מפריעות לנשימה ולעתים נדירות יכולות להתפתח לסרטן. זיהום כזה יכול להתרחש בסמוך ללידה, כשהיילוד עובר בתעלת הלידה, זהו מצב נדיר ביותר המופיע בשניים מתוך 100 אלף ילדים בארה"ב.

לסיכום: לאור השכיחות הגדולה של זיהומי וירוס הפפילומה המועברים בדרכי המין ובהתחשב בכך שסרטן צוואר הרחם גורם לכ-91 אחוז ממקרי התמותה הקשורים בזיהומים של HPV, האסטרטגיות למניעת הזיהומים ולטיפול בהם נמצאות בדרגת עדיפות גבוהה ברשויות הבריאות בעולם.

מניעת המחלה

קונדומים –
 למרות שבעבר קונדומים לא נחשבו ליעילים במניעת זיהומים מיניים של HPV, עבודת מחקר משנת 2006 הראתה ירידה של כ 66% בסיכון להדבקה בוירוס הפפילומה בנשים שבני זוגן השתמשו בקונדום לעומת אלו שבני זוגן לא השתמשו בקונדום.

חיסונים –
 באופן מסורתי חיסונים מהווים דרך יעילה למניעת זיהומים ויראליים ואולם יצירת חיסון נגד זנים של וירוס הפפילומה קשה

עיקר הקטע

החיסון נגד וירוס הפפילומה אינו מכיל חומר תורשתי של הוירוס ולכן אינו יכול לגרום לזיהום

במיוחד מאחר והוירוס נמצא באזור מקומי (עור וריריות) ומערכת החיסון אינה נחשפת אליו כמו לוירוסים אחרים המגיעים למערכת הדם. בנוסף, יש קושי בגידול הנגיף בתנאי מעבדה. למרות האמור לעיל, ב-8 ביוני 2006 ה-FDA אישר את ה-Gardasil (המשווק על ידי חברת Merck), שהוא החיסון הראשון נגד זנים של וירוס הפפילומה. זהו חיסון מניעתי נגד ארבעה זנים של 6,11,16,18 HPV. כזכור, HPV6/11 גורמים ל-90 אחוז מהיבלות הגניטליות ואילו HPV16 ו-18 אחראים לכ-70 אחוז ממקרי סרטן צוואר הרחם.

החיסון מכיל חלבון שנמצא על מעטפת הוירוס ואינו מכיל חומר תורשתי של הוירוס. לפיכך התרכיב אינו גורם להדבקת תאים ולא גורמים למחלה אך כן מעורר תגובה חיסונית יעילה של נוגדנים המגינה מפני הדבקה בארבעת הזנים של הנגיף. לחיסון מתווסף חומר מסייע (אלומינום הידרוקסיד) כדי להגביר את התגובה החיסונית ההומורלית. החיסון ניתן ב-3 זריקות במשך כחצי שנה.

במחקרים קליניים החיסון הוכיח רמת בטיחות גבוהה ויעילות ברמה של 100 אחוז במניעת זיהומים מתמשכים ופתולוגיה בצוואר הרחם בנשים שלא נדבקו קודם לכן בזנים אלה. לעומת זאת, יעילות החיסון במניעת הופעה של פתולוגיה בבדיקת ה-PAP של צוואר הרחם נמוכה משמעותית בנשים שמצב החשיפה שלהן ל-HPV בטרם חוסנו אינו ידוע.

גרדסיל - חיסון לוירוס הפפילומה

גרדסיל – חיסון לוירוס הפפילומה

במחקרים בהם 93 אחוז מאוכלוסיית הנשים שהשתתפו במחקר לא היו בתולות, יעילות החיסון במניעת מצב טרום סרטני או סרטני בצוואר הרחם הייתה 20 אחוז בלבד. אחד ההסברים הוא שנשים אלו נדבקו בזני ה-HPV16 ו-18 עוד בטרם חוסנו. הסבר נוסף הוא תפקידם של זני הפפילומה המסרטנים שאינם נכללים בחיסון. ככל הידוע, החיסון ספציפי לזנים אלה ואינו מקנה הגנה יעילה (cross protection) מפני זנים נוספים של וירוס הפפילומה.

גם חברת Glaxo Smith Kline פיתחה חיסון נגד וירוס הפפילומה שהוא מרכיב כנגד הזנים HPV16 ו-18 של נגיף הפפילומה שייקרא Cervarix. גם חיסון זה ניתן בשלוש זריקות במשך כחצי שנה והוא אושר כבר לשימוש במדינות רבות בעולם.

במחקרים קליניים חיסון זה הוכיח יעילות של יותר מ-90 אחוז במניעת זיהומים חדשים ומתמשכים ופתולוגיה בצוואר הרחם הנגרמת על ידי HPV16 ו-18 בטווח של עד חמש שנים לאחר ביצוע החיסון, בנשים שלא נדבקו קודם לכן בזנים אלה. אין עדיין ניסויים על יעילות החיסון בנשים שנדבקו בזני ה-HPV16 ו-18 עוד בטרם חוסנו. לעומת זאת, יש נתונים מעודדים שהחיסון מקנה הגנה יעילה (cross protection) מפני הזנים 31 ו-45 של HPV.

מקדם ביטחון גבוה

מלבד הרגישות במקום ההזרקה, החיסון נחשב לבטוח לחלוטין שכן הוא אינו מכיל כספית, thimerosal, או נגיף חי. עם זאת חשוב לציין כי תופעות הלוואי לטווח הרחוק אינן ידועות.

מי יקבל את החיסון?

פירסומת של החיסון

פירסומת של החיסון

ה-CDC ממליץ לחסן ילדות ונשים מגיל 11 ועד גיל 26, זאת למרות שידוע כי ניתן לחסן כבר בגיל תשע. לעומת זאת, האגודה האמריקאית למלחמה בסרטן אינה ממליצה על חיסון אוניברסלי של כל הנשים, מאחר שיעילות החיסון ככל הנראה פוחתת ככל שמספר הפרטנרים המיניים עולה. כעת נערכים מחקרים בנשים בקבוצות גיל מאוחרות יותר. להשגת אפקטיביות מקסימלית מומלץ לחסן ילדות עוד בטרם החלו לקיים פעילות מינית. יש קבוצות אוכלוסיה המתנגדות לחיסון בטענה שהנערות המחוסנות לא יחששו מפני הדבקה במגע מיני וכך תתגבר המתירנות המינית.

עד כה, מלבד בארה"ב, החיסון אושר לשימוש ב-85 מדינות, בכללן גם אוסטרליה, ניו זילנד, קנדה, מקסיקו, קרואטיה, מלזיה, סרביה, ברזיל, 27 ארצות באיחוד האירופאי, טייוואן וישראל.

ההערכה היא שאם התחזיות האופטימיות יתרחשו, כלומר החיסון נגד וירוס הפפילומה יינתן לאוכלוסיה נרחבת ואכן ישמור על יעילותו לאורך זמן, אזי התמותה מסרטן צוואר הרחם צפויה לרדת לכל היותר ב-70-60 אחוז. בנוסף לכך תהיה ירידה משמעותית בצורך בביופסיות ובפרוצדורות חודרניות נוספות שנעשות בעקבות PAP פתולוגי, ובעקבות כך תהיה ירידה בהוצאות הכלכליות הנלוות.

לסיכום,
 למרות המכשולים והשאלות שעדיין נותרו פתוחות, גם לאחר אישור החיסון, מבחינת בריאות הציבור, ההבטחות הטמונות בשימוש

פירסומת של רשויות הבריאות באנגליה המעודדות התחסנות כנגד וירוס הפפילומה

פירסומת של רשויות הבריאות באנגליה המעודדות התחסנות כנגד וירוס הפפילומה

בחיסונים כנגד וירוס הפפילומה הן גדולות מאחר שבאמצעותם יש סיכוי להפחתת עול התחלואה של מחלות שפירות וממאירות הנגרמות על ידי נגיפים שכיחים אלה. למרות התפתחויות אלו, מאחר שהחיסונים נגד וירוס הפפילומה לא מגינים מפני כל הזנים המסרטנים של HPV ומשך זמן יעילותו אינו ידוע עדיין, מומלץ לבצע את בדיקות הסקר באופן סדיר גם בנשים שחוסנו.

למידע נוסף ראו כאן

ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מקורות – מאמרי ספרות (ראו בלינק כאן)

טיפול תרופתי בהפלה נידחית – ציטוטק

היסטוריה ומדעhist_sci_image1

מזה שנים רבות הטיפול המקובל בהפלה נידחת או בלתי שלמה בטרימסטר ראשון היה ריקון הרחם באמצעות גרידה או שולפן-ריק. בעשור האחרון נכנסו לשימוש שיטות אחרות, תרופתיות, לסיום הריונות כושלים. השיטה המקובלת ביותר כיום היא בעזרת ציטוטק הגורמת לריכוך צוואר הרחם, התכווצות שריר הרחם ופליטת תוכן ההיריון.

ציטוטק היא תרופה הדומה לקבוצת חומרים טבעיים הנקראים פרוסטגלנדינים. מקורם של הפרוסטהגלנדינים בחומצות שומן. חומרים אלו משמשים בגוף בתפקידים רבים. הציטוטק פותח בשנות השישים כטיפול לכיב קיבה שטופל בנוגדי כאבים. תופעות הלוואי של ציטוטק כללו התכווצויות שריר הרחם וריכוך צוואר הרחם ולכן הוא משמש כיום גם להפסקת הריון.

מחקרים רבים הראו כי הטיפול בכשל הריון בעזרת ציטוטק בטוח ויעיל. השימוש בציטוטק יכול למנוע פעולה כירורגית בכ 75% מהמקרים. גם אם הטיפול התרופתי אינו גורם ליציאת ההיריון הוא יעיל בהכנת צוואר הרחם לריקון כירורגי.

באיזה נתונים ניתן לבצע את הטיפול ?

הריון ללא עובר

הריון ללא עובר

הטיפול בכשל הריון מבוצע כשאר יש עובר ללא דופק עד שבוע 12 או כאשר נמצא הריון ללא עובר  (שק הריון עד 40ממ) ניתן גם להשתמש בציטוטק כאשר חלק מההריון יצא (הפלה בלתי שלימה).

איך ניתן הטיפול ?

לטיפול בהפלה נידחית אנו משתמשים בד״כ בגישה הווגינלית מאחר ובהשוואה למתן בדרכים אחרות המתן הוגינלי גורם להתכווצויות רחם לאורך זמן ממושך יותר וזה האפקט הטיפולי המבוקש. ניתן לתת  את ציטוטק גם בדרכים אחרות כגון פומית (דרך הפה), תת לשונית, רקטלית ווגינלית. 

כמה זמן לוקח עד שההריון יוצא ?

ברב המקרים (75%) ההריון יוצא עד יממה לאחר נטילת התרופה. במיעוט המקרים ייקח להריון לצאת מספר ימים וזאת לאחר מתן תרופה נוספת. בחלק מהמקרים (כ 25%) הפעולה נכשלת ויש לבצע שאיבה עם וואקום. בחלק קטן מהמקרים נשארת שארית הריון המצריכה פעולה כירורגית כגון היסטרוסקופיה.

מה תופעות הלוואי הנפוצות ?

כדורי ציטוטק

כדורי ציטוטק

ביום לקיחת הציטוטק ייתכנו חום קל (עד 38 מעלות צלזיוס), צמרמורת, חולשה, כאבי ראש, בחילות הקאות ושילשולים. כחלק מהטיפול יופיעו כאבי בטן ודימום.

בהשוואה לגרידה, הטיפול התרופתי בכשל הריון גורם לדימום מוגבר אך רק במיעוט מקרים הדימום יחייב התערבות. מומלץ לקחת ברזל.

האם הפעולה בטוחה יותר או פחות בהשוואה לריקון כירורגי של חלל הרחם ?

מספר עבודות הראו שלריקון רחם תרופתי פחות סיבוכים בהשוואה לגרידה. אם זאת הטיפול התרופתי לא מתאים לכולן ויש לשקול את דרך ריקון חלל הרחם עם הרופא המטפל. 

האם תוספת מפיג'ין (שניתן בד"כ להפסקת הריונות תקינים) מחישה או משפרת את התוצאים ?

עבודות לא הראו שום תועלת במתן מפיג'ין עם ציטוטק בהריונות שאינם תקינים.

האם ריקון חלל הרחם עם ציטוטק גורם לפגיעה בפריון ?

לא נמצאה עלייה בשכיחות הידבקויות בחלל הרחם או ירידה בשיעורי הפריון (עד 6 שנים לאחר מתן התרופה).

האם ריקון חלל הרחם עם ציטוטק גורם לפגיעה בהרינות עתידיים ?

 עבודה שעקבה 9 שנים אחרי נשים שעברו ציטוטק או ריקון כירורגי לא מצאה הבדל בשיעור הלידות התקינות.

למי או מתי הפעולה אינה מומלצת ?

הפעולה אינה מומלצת אחרי שבוע 12

הפעולה אינה מומלצת אחרי שבוע 12

הריון שמיקומו אינו ידוע, מזוהם, מעל שבוע 12 או עם התקן תוך רחמי (ניתן להוציא את ההתקן ולבצע).

אנמיה חמורה 

דימום חזק או לחץ דם לא יציב, חוסר דם חמור,כאבים בלתי ניסבלים.

רגישות לתרופה או נטילת תרופות נוגדות קרישה או היסטוריה של הפרעות קרישה או קרישיות יתר ידועה.

מחלות רקע משמעותיות שאינן מאוזנות: ריאה, לב, יל"ד או כפיון.

צורך בהערכה גנטית של תוצרי ההיריון.

איך מבוצעת ריקון הרחם עם התרופה ?

לפני הפעולה מוודאים שיש אולטרהסאונד, ספירת דם תקינה וסוג דם עם סקר נוגדנים.

לאחר בדיקת התאמה על ידי רופא ניתן הסבר ומטופלת חותמת על הסכמה מדעת.

יש מספר פרוטוקולים אפשריים והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה אינו ממליץ על פרוטוקול ספציפי.

הטיפול בד״כ כולל מתן תרופה בבית או במרפאה ומספר פגישות מעקב במהלכן תיתכן קבלת מנה/ות נוספ/ות והחלטה על הצלחה או כשלון של הפעולה וצורך במעקב נוסף או פעולות אחרות.

הקפדה על מעקב עם ההרופא חשוב להצלחת ובטיחות התהליך

הקפדה על מעקב עם ההרופא חשוב להצלחת ובטיחות התהליך

 

אלו תרופות מותר לקחת במהלך התהליך ?

– ניתן להשתמש בנוגדי כאבים ומורידי החום, בתרופות נגד בחילות ושלשולים.  

– נשים עם סוג דם שלילי צריכות לקבל זריקת אנטי די.

למה לצפות ומתי לפנות לבדיקת רופא ?

– דימום וכאבים יהיו יותר ממחזור. יתכנו שלשולים, בחילות הקאות וחום נמוך. כל אלו יהיו זמניים ולא חמורים.

יש לפנות לבדיקה במיקרים הבאים:

תבנית דימום חריגה

  • במידה ובתוך 48 שעות ממתן התרופה הדימום לא היה מעבר לדימום מחזורי.
  • דימום חזק (יותר מ 2 פדים גדולים לשעה למשך שעתיים רצוף).
  • דימום שנמשך מעבר לשבועיים.
  • דימום כבד שהחל שבועיים או יותר לאחר הטיפול. סחרחורת או חולשה קיצונית.

תבנית כאבים חריגה

  • אם כאבים חזקים מעבר לכאבי מחזור שלא מגיבים לטיפול בנוגדי כאבים
  • כאבים מתמשכים לאחר פליטת שק ההריון
  • כאבים חזקים יותר מ 24 שעות לאחר מתן הטיפול

תבנית חום וצמרמורות חריגה

  • אם חום מעל 38 מעלות צלזיוס נמשך מעבר ל 24 שעות

תבנית בחילות, הקאות ושלשולים חריגה

  • נמשכת מעל 48 שעות.

 נושאים נוספים.

מתן אנטי די לנשים עם סוג דם שלילי מונע סיבוכים בהריונות הבאים

מתן אנטי די לנשים עם סוג דם שלילי מונע סיבוכים בהריונות הבאים

– לא מומלץ להשתמש בטמפונים או לקיים יחסי מין שבועיים מהפעולה.

– מומלץ להשתמש באמצעי מניעה לאחר שהשתהליך מסתיים.

– ניתן להרות מייד לאחר הווסת הראשונה לאחר הפסקת ההריון. יש כאלו הממליצים להמתין חודשיים שלושה.

– נורמאלי לחוש תחושת אובדן לאחר אובדן הריון. בד"כ תחושה זו חולפת לבד אך אם היא עמוקה או ממושכת יש להיוועץ עם איש מקצוע

מה לגבי ההריון הבא?

הסיכוי להריון מוצלח הוא כ 80%

מקורות מידע:

UPTODATE יולי 2017

נייר עמדה של האיגוד למיילדות וגינקולוגיה

סקירת מערכות בטרימסטר הראשון

סקירת המערכות נועדה בעיקר לצורך אבחון מומים עובריים. במשך שנים רבות מבצעים בישראל סקירה מוקדמת בתחילת הטרימסטר השני (שב 14-19) כעת, עם התקדמות ניכרת במיכשור ממליץ האיגוד העולמי לאולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה על ביצוע סקירה מוקדמת כבר בשבוע 13-14.

בדיקה בשבועות מוקדמים מאפשרת זיהויי מוקדם של מומים. קבעו כאן תור לסקירת מערכות בטרימסטר הראשון אצל רופא מומחה. 

עובר בשבוע 14

עובר בשבוע 14

 

מתי מומלץ לבצע סקירה בטרימסטר הראשון?

בין שבוע 11+0 לשבוע 13+5 (עדיף בשבוע 13)

מי אמור לבצע את הבדיקה ?

רופאים שעברו הכשרה באבחון מומים טרום ליידתיים, שביצעו לימודי המשך בתחום. רופאים אלו אמורים להיות בתוכנית אבטחת איכות ובעלי קשרים המאפשרים הפנייה לבדיקות/ייעוצים נוספים במידת הצורך.

האם יש חשש מהקרינה בשלב זה בהריון ?

השימוש באולטרה סאונד בכל שלבי ההריון נחשב כבטוח. כל מכשירי האולטרה סאונד

גב העובר בטרימסטר ראשון

גב העובר בטרימסטר ראשון

המודרניים דואגים להקטין באופן אוטומאטי את כמות הקרינה שהם פולטים. בטרימסטר הראשון מומלץ להימנע משימוש בדופלר למעט לבדיקות ספציפיות ולמשך זמן קטן ככל שניתן.

אילו עוד תנאים נדרשים ?

מכשיר אולטרה סאונד מתאים (מפורט בנייר עמדה) ותיעוד ודיווח נאותים.

מה נבדק בסקירת מערכות טרימסטר ראשון ?

מיקום ההריון, חיות העובר וגיל ההריון

סקירה אנטומית של העובר (ראו פרוט בהמשך)

השלייה, הרחם והשחלות

מה ניתן לצפות בטרימסטר ראשון ?

סקירת מערכות טרימסטר ראשון כוללת את בדיקת גולגולת העובר, חלקי המח והפנים כולל העיניים, העדשות, האף, השפתיים והלסתות.

אורך ומשקל העובר לאורך ההריון

אורך ומשקל העובר לאורך ההריון

עוד נכללת בדיקת הצוואר והשקיפות העורפית (אם לא בוצע קודם). עמוד שדרה ובמידת האפשר העור מעליו. החזה, הראות והלב כמו גם הסרעפת ומיקום נכון של הקיבה ניצפים. בבטן ניתן לראות את הכליות ושלפוחית השתן (משבוע 12). כניסה תקינה של חבל הטבור לקיר הבטן ניתנת להדמיה משבוע 12 כמו גם את מספר כלי הדם בחבל הטבור. מין העובר ניתן להדמיה לאחר שבוע 13 אם כי טעויות באבחון המין בשלב זה בהריון אינן נדירות ולפעמים יש לחזור על הבדיקה. בשבועות אלו אפשר להדגים את כל העצמות הארוכות של הגפיים ואת האצבעות. לאחר סיום בדיקת העובר ניתן לסקור את השלייה כולל מיקומה והמראה שלה. גם השחלות ניתנו להדגמה בזמן הבדיקה.

מה הייתרונות והחסרונות של סקירה בטרימסטר הראשון לעומת סקירה מוקדמת בטרימסטר השני ?

הייתרון בסקירה בטרימסטר הראשון לעומת סקירה מוקדמת בטרימסטר שני היא כפולה, ראשית סקירה זו מאפשרת שלילת מומים מוקדם והפסקת הריון עם פחות סיבוכים היכן שיש צורך. שנית, ניתן לבצעה בעת השקיפות ובכך לחסוך בדיקה. חסרון של הבדיקה קשור לכך שמאחר והעובר קטן ניתן לצפות במספר מועט יחסית של מומים. כמו כן, מדובר בבדיקה חדשה יחסית ולכן אין עדיין מספיק יידע לגבי סימנים סונוגרפים ומשמעותם לגבי העובר.

קל לצפות בגפיים כולל האצבעות בטרימסטר ראשון

קל לצפות בגפיים כולל האצבעות בטרימסטר ראשון

לעומת זאת, הייתרון בבצוע סקירה מוקדמת בטרימסטר השני בשבועות 15-17 טמון ביכולת לצפות ביותר מומים מאחר והעובר גדול יותר, מאחר ויש לנו מאגר מיידע גדול על המומים שניתן לצפות בעובר בעת הסקירה המוקדמת ומה משמעותם. החיסרון הוא ביצוע הפסקות הריון מאוחרות יותר (היכן שיש צורך) עם סיכון מוגבר לסיבוכים. לא ידוע לי על עבודות המשוות יעילות (בשלילת מומים) בין שתי הבדיקות.

האם יש צורך לבצע סקירה נוספת בשבועות 19-25 ?

הסקירה בטרימסטר הראשון לא יכולה להחליף את הסקירה בשבוע 19-25 מאחר וחלק מהמומים הקיימים מתפתחים לאחר הטרימסטר הראשון.

לסיכום:

סקירת מערכות טרימסטר ראשון היא כעת בדיקה מקובלת בעולם ובעלת ערך בשלילת מומים מוקדם מאד בהריון. ייתכן ובקרוב היא תהפוך לבדיקה נפוצה לשלילת מומים עובריים.

לקביעת תור לסקירה בטרימסטר הראשון לחצו כאן

מקורות מיידע

הפסקת הריון תרופתית

מה זו הפסקת הריון תרופתית ?

בהפסקת הריון תרופתית משתמשים בתרופה/ות על מנת לרוקן את חלל הרחם ההריוני. הפסקת הריון תרופתית מהווה תחליף רפואי לסיום הריון ניתוחית.

עד מתי ניתן לבצע הפסקת הריון תרופתית ?

עד 63 יום הריון מתחילת הווסת האחרונה (9 שבועות הריון)

מה התנאים לבצוע הפסקת הריון תרופתית ?

הריון תוך רחמי (אולטרה סאונד)
אישור הוועדה להפסקת הריון (ראו הבמשך: באלו מקרים ניתן להפסיק הריון)
אין התוויות נגד לביצוע הפסקת ההריון (ראו בהמשך: מה האיסורים לביצוע הפסקת הריון תרופתית)

איזו הפסקת הריון מתאימה לי, תרופתית או ניתוחית ?

הפסקת הריון תרופתית מתאימה לנשים המעוניינות להימנע מפעולה ניתוחית והרדמה כללית המוכנות לסבול את הכאב והאי נוחות הכרוכים בהפלה. נשים אלו צריכות להיות במעקב אצל רופא נשים גם עד חודשיים לאחר הפעולה. נשים המעדיפות פעולה מהירה שאינה כרוכה בכאב או זכרון או אינן יכולות להיות במעקב רפואי ראוי להן שיבחרו בהפסקת הריון כירורגית.

מה צריך להביא עימי ?

תעודת זהות +ספח
אישור תשלום עבור הוועדה
מסמך המאשר את סוג הדם שלך
אולטרה סאונד עדכני (עד שבוע לפני הוועדה) המציין את מיקום ההריון וגודלו עם תמונה מצורפת
ספירת דם עדכנית
מכתב הפניה מרופא
בחלק מהמקומות תפקודי קרישה

 איך זה עובד ?

קופסת מפיג'ין

במהלך הפסקת הריון ניתנות שתי תרופות שונות במרווח של 48 שעות (טווח של 24-72 שעות)
התרופה הראשונה (מפיג'ין) גורמת להפסקת התמיכה ההורמונלית של ההריון.
התרופה השנייה (ציטוטק) גורמת לריכוך צוואר הרחם והתכווצויות של הרחם אשר פולטות את ההריון.
חשוב לזכור כי לא ניתן להמשיך את ההריון לאחר מתן המפיג'ין מאחר והוא יכול לגרום למומים

מה שיעור ההצלחה של הפסקת הריון תרופתית ?

שיעור הההצלחה של הפסקת הריון תרופתית (מפיג׳ין + ציטוטק) נע בין 92 ל 98 אחוז (ממוצע 95%)
לא ניתן להשתמש במפיג'ין בלבד מאחר והוא אחראי להפסקת הריון בכ 64% עד 85% מההריונות בלבד.
שיעור ההצלחה בשימוש עם ציטוטק לבד עומד על כ 80%.

מהם האיסורים לביצוע הפסקת הריון תרופתית ?

אחרי 63 יום הריון
כאשר מיקום ההריון אינו ידוע (למשל חוץ רחמי)
בנשים עם נטייה לדמם יתר
בנשים עם רגישות ידועה למפיג'ין או ציטוטק
בנשים עם אסטמה חמורה שאינה נשלטת על ידי שימוש סטרואידים (אין בעיה בנשים עם אסטמה קלה).

מתי מומלץ לנקוט בזהירות ? – ראו בסוף הבלוג

היכן מבוצעת הפעולה?

בביה"ח ציבורי או פרטי או במרפאות המאושרות על ידי משרד הבריאות.

האם יש מגבלת גיל ?

לא. בעבר נגבלת הגיל הייתה 35. זאת אינה קיימת יותר.

האם יש מגבלת משקל ?

לא, ייתכן שלנשים שמנות כדאי יותר לבצע הפסקת הריון תרופתית מאחר ובקבוצת נשים זו יש יותר סיבוכים בהפסקת הריון כירורגית.

האם יש איסור לבצע הפסקת הריון תרופתית  בנשים מעשנות או משתמשות באלכוהול ?

לא.

מה התהליך?

פגישה ראשונה: אבחון הריון והסבר

הרופא יאבחן את מיקום וגודל ההריון, יסביר על התהליך,  ייתן בדיקות דם מתאימות ומרשם לזריקת אנטי די (בנשים עם סוג דם שלילי). חלק מהמוסדות דורשים גם מכתב הפנייה.

לאחר הפגישה מומלץ לבצע את בדיקות הדם ובמידת הצורך לרכוש את זריקת האנטי די וגם נוגדי כאבים. לאחר מכן יש לפנות לוועדה.

פגישה שניה: מפיג'ין

לאחר הוועדה ולאחר חתימה על הסכמה לפעולה תקבלי שלוש טבליות מפיג'ין ואנטי די במידת הצורך. יש להישאר בהשגחה רפואית שעתיים. לאחר מתן התרופה ייתכן כי תחושי בבחילה, הקאה, חולשה, כאבי ראש, חוסר תאבון ודמם נרתיקי. כחצי מהנשים ידממו בתוך 12 שעות מקבלת המפיג'ין (זכרו שמפיגין יכול לגרום להפלה ללא ציטוטק). יש להימנע משימוש בטמפונים (להשתמש רק בתחבושות)

גם אם נראה כי ההריון נפלט חובה להגיע לפגישה 48 שעות לאחר מתן המפיגין (יש להשלים את הטיפול בכל מקרה על מנת להבטיח אחוז הצלחה גבוהה)

פגישה שלישית: ציטוטק

כדאי לאכול ארוחה מלאה לפני הפגישה. בפגישה תקבלי 2 טבליות ציטוטק ותשארי להשגחה כשלוש שעות. רב הנשים יפילו בזמן זה. התהליך מלווה בהתכוצויות וכאבי בטן גוברים המלווים בדימום. יתכן שאף תראי רקמה נפלטת. ניתן להשתמש באקמול ואופטלגין ובמידת הצורך בתרופות חזקות יותר. ייתכנו גם בחילות, חולשה, סחרחורת והרגשה רעה.

פגישה רביעית: בקורת

מבוצעת 14-21 יום לאחר הפעולה. במהלך הבקורת הרופא מבצע אולטרה סאונד להעריך את הצלחת התהליך. הצלחה נחשבת היעדר שק הריון ברחם בעת הבקורת. מאחר ובחלק לא מבוטל של הנשים ניתן לראות שאריות הריון בזמן הביקורת ייתכן ותזדקקי לביקרות נוספת.

למה לצפות לאחר מתן התרופות ?

הורדים המדממים מאת סלבדור דאלי (1930)

התהליך מלווה בכאבי בטן, דימום, בחילות ולפעמים תופעות לוואי נוספות.

הכאב, תופעת הלוואי הנפוצה ביותר, אמור להגיב לנוגדי כאבים קלים דוגמת אקמול ואופטלגין ולחלוף בתוך מספר שעות. שיא הכאב כשלוש שעות לאחר נטילת הציטוטק. כמעט כל הנשים יחושו בכאב ו 50% נזקקות למשככי כאבים.

הדימום בד"כ יותר כבד ממחזור אבל לא אמור להיות מסיבי. משך הדימום הממוצע 8 עד 17 יום. 9% מהנשים ידממו עד כחודש ואחוז אחד עד 60 יום. שימוש באמצעי מניעה הורמונליים לא משנה את כמות הדימום.

בחילות (50%) הקאות (25%) ושישולים (10%) נפוצים גם הם במהלך הפסקת הריון תרופתית. תופעות אלו נמשכות עד מספר שעות לאחר נטילת הציטוטק.

בצורה נדירה מופיע כאב ראש, סחרחורת, כאב גב, חום, צמרמורת וחולשה

מה שיעור תופעות הלוואי הקשות?

בצורה נדירה הפסקת הריון תרופתית גורמת לדימום רב המצריך מתן מנת דם (כ 1/1000 מקרים). תוארו מספר מקרים בודדים של זיהום קשה עם תמותה אימהית. למרות האמור לעיל, הפסקת הריון תרופתית בטוחה יותר מהפסקת הריון ניתוחית.

באיזה מקרים יש לפנות לבדיקת רופא שלא בפגישות המתוכננות ?

יש לפנות לרופא במידה ויש חום, דימום חזק או הקאות בלתי פוסקות

במידה ויש דימום חזק (מעבר לשתי תחבושות בשעה לאורך שעתיים) במיוחד אם מלווה בחולשה או סחרחורת קיצונית
במידה ויש חום (מעל 38)
במידה ויש הקאות מרובות

מה לגבי אמצעי מניעה ?

מומלץ להימנע ממגע מיני עד לסיום הדימום ולהתחיל אמצעי מניעה מייד לאחר הפעולה. גלולות למניעת הריון אינן מורידות את שיעור ההצלחה ואינן מגדילות את שיעור תופעות הלוואי.

במידה ואת מעוניינת בהתקן תוך רחמי עדיף להחדירו לאחר שרופא מומחה וידא שהתהליך הסתיים בהצלחה

האם מותר להשתמש בטמפונים ?

לא, יש להשתמש בתחבושות או פדים בלבד.

האם יש סיכון לזיהום ברחם ?

הסיכון קטן ביותר והוא קטן יותר מלאחר הפסקת הריון ניתוחית. באנגליה ובארה"ב מקובל לתת אנטיביוטיקה מניעתית. נוהל זה לא מקובל באירופה ובישראל בשלב זה.

מה קורה אם הרופא קבע שהתהליך לא הצליח?

חשד לשארית בחלל הרחם

במידה ושק ההריון לא יצא תבוצע שאיבת שק ההריון (הפסקת הריון כירורגית)
במידה ויש חשד לשארית ניתן לבצע שאיבת השארית או הוצאה בעזרת היסטרוסקופיה. הפעולה מתבצעת ברב המקומות בהרדמה כללית כמו הפסקת הריון כירורגית.
לאחר הפעולה יש לחזור לבקורת לאחר הווסת.

מה לגבי הריונות שאינם תקינים ?

הפסקת הריון תרופתית באישה עם הריון שאינו תקין אינה מאושרת על ידי משרד הבריאות ומבוצעת מחוץ להתוויה. מבחינה רפואית אין מניעה לבצע הפסקת הריון תרופתית בהריון שאינו תקין. הפעולה מבוצעת בעזרת ציטוטק בלבד. שיעור ההצלחה עומד על 80% בלבד. הפסקת הריון תרופתית בהריונות שאינם תקינים מבוצעת רק לאחר שרופא מומחה במיילדות וגינקולוגיה קבע כי ההריון אינו תקין (ראו בבלוג הריון שאינו תקין) במקרה זה אין צורך לעבור וועדה להפסקת הריון. מאחר ושיעור הכשלון 20% רב הרופאים ימליצו על הפסקת הריון נתוחית.

באלו מקרים ניתן להפסיק הריון תקין בישראל ?

האישה למטה מגיל הנישואין
האישה איננה נשואה או שההריון לא מנישואין
מלאו לאישה 40 שנה ומעלה
ההריון נובע מיחסים אסורים בחוק הפלילי כגון תקיפה מינית או מיחסי גילוי עריות
המשך ההריון עלול לסכן את חיי האישה או לגרום לה נזק גופני או נפשי

מתי יש לנקוט בזהירות ?

יש צורך בזהירות בנשים עם מחלות רקע (לב, יתר לחץ דם, נשימה, כבד, כליות, סוכרת ואנמיה קשה) מאחר ואין מידע רב לגבי הפסקת הריון תרופתית בנשים אלו. מצבים אלו אינם מהווים התווית נגד להפסקת הריון תרופתית.
נכון להיום לא ידוע על תרופות המהוות איסור מוחלט לשימוש ביחד עם התרופות להפסקת הריון תרופתית. יש לנסות ולהימנע משימוש בתרופות נגד פטריות (קטוקונזול, איטרהקונזול), האנטיביוטיקה אריתרומיצין (אריתרו) ושתיית מיץ אשכוליות מאחר ואלו עלולות להעלות את רמת המפיג׳ין בדם ולגרום לתופעות לוואי. יש גם לנסות להימנע מסטרואידים (דקסמטזון), האנטיביוטיקה רפמפין ותרופות למניעת התכוצויות (כפיון) כגון פניטואין, פנוברביטל וקרבהמזפין מאחר ואלו עלולות להוריד את רמת המפיג׳ין בדם ולהוריד את יעילות הטיפול. יש הממליצים גם להימנע משימוש באספירין ודומיו (איבופן, אדביל, וולטרן, אביטרן נוירופן) מאחר ותיאורטית הם אמורים לנגוד את פעולת הציטוטק. מספר עבודות שבוצעו בנושא לא מצאו שאספירין ודומיו מפריעים לתהליך. מחקר שבוצע בביה"ח שיבא הראה כי איבופן יותר יעיל בשיכוך כאבים מאקמול וכי אינו משפיע על שיעור ההצלחה.
חשוב לציין שעד היום לא דווחו על בעיות בנשים הנוטלות את התרופות הנ״ל בנשים שעברו הפסקת הריון תרופתית ולכן אין צורך להפסיק טיפול במידה והוא דרוש אך יש צורך לדווח לרופא המבצע את הפעולה.

מקורות:

UPTODATE ינואר 2011

דפי מידע מחברת לפידות – יבואנית מפיג'ין

הפסקת הריון עם מיפפריסטון ומיזופרוסטול 2011 שאלות ותשובות, פרופ' דניאל זיידמן,  הרפואה

למדוד או לא למדוד ? (את צוואר הרחם בסקירה) זאת השאלה

בדיקת אורך צוואר הרחם בעת הסקירה בשב 19-24 אינה מקובלת כיום כבדיקת סקר לנשים בסיכון נמוך ללידה מוקדמת. הקלות בביצוע סקירה מלאה בגישה בטנית, תוספת הזמן שבדיקת הצוואר לוקחת ואי נעימות בבדיקה נרתיקית הן חלק מהגורמים לאי ביצוע הבדיקה. בנוסף, יש ויכוח בספרות הרפואית האם בדיקה זו חוסכת סיבוכים, סבל וכסף למערכת הרפואית. האם גישה זו עומדת להשתנות? על הבדיקה, הטיפול האפשרי (בעיקר בנשים בסיכון נמוך ללידה מוקדמת) והמסקנות בבלוג שלפניכן.

Continue reading

עובר גדול (LGA) , יילוד גדול (מקרוזומיה) מה ההשלכות ?

הענק אנקלייד נקבר לאחר שהפסיד לאלה אתנה בקרב הענקים נגד אלי האולימפוס. פסל ארד ע"י גספארד מרסי מ 1676 בגני וורסאי שבצרפת

עוברים שמשקלם המוערך הוא מעבר לטווח הנורמה נחשבים עוברים הגדולים לגיל ההריון. אלו מעל 4 ק"ג נקראים עוברים מקרוזומים.

עוברים הגדולים לגיל ההריון הם אלו הנמצאים מעל לאחוזון 90 בעקומת הנורמה (Large for Gestational Age) בעוד עוברים מקרוזומים (Macrosomia) הם עוברים המוערכים מעל משקל מסויים, בד"כ מעל 4 ק"ג (אם כי בארה"ב מקובל להכליל עוברים מעל 4.5ק"ג). רופאים מגדירים קבוצה "מקרוזומית" מאחר ולקבוצה זו של עוברים/יילודים יש יותר סיבוכים מיילדותיים.

Continue reading

צמיחה עוברית והערכת משקל עובר

צמיחה עוברית תלויה בגורמים עובריים, אימהיים ושליתיים.  במחצית הראשונה של ההריון הצמיחה תלוייה בעיקר במרכיבים הגנטיים של העובר. במחצית השניה צמיחה עוברית עד 60 יוםהצמיחה תלוייה בעיקר בגורמים סביבתיים. הערכת משקל עוברית מבוצעת כרוטינה במהלך ההריון. משקל העובר נמדד כבר במהלך השקיפות העורפית בשבוע 11 עד 14. לאחר מכן העובר נמדד בטרימסטר השני במהלך הסקירות וכמו כן בטרימסטר השלישי בין שב 30 ל 34. הבדיקה בטרימסטר שלישי ייעודית להערכת המשקל של העובר ונועדה לאתר עוברים שקצב הצמיחה שלהם אינו תקין.

…״הערכת משקל העובר חשובה על מנת לזהות עוברים שמשקלם מחוץ לטווח הנורמה באוכלוסיה מאחר ושיעור הסיבוכים המיילדותיים בעוברים אלו מוגבר״… קבעו כאן תור להערכת משקל אצל רופא מומחה.

Continue reading

מה בין סקירה ציבורית לפרטית ? (בשב 19-25)

מהיא סקירה בסיסית?

סקירת מערכות בסיסית היא בדיקת אולטרה סאונד במהלכה נבדק המצאות ומראה איברים מסוימים בעובר המתפתח (ראו כאן אילו). הבדיקה יכולה לגלות מספר רב של מומים, אם כי לא את כולם. הבדיקה מבוצעת זה כשני עשורים ויותר. במגביל להתפתחות מכשירי האולטרה סאונד והידע הנרכש באמצעותם על התפתחות העובר, עברה הסקירה שינויים שנועדו לייעל וליתת לה קנה מידה אחיד. בשנת 2007 פורסמה החברה הישראלית לאולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה נייר עמדה המפרט אילו איברים אמורים לדמות בעת הסקירה הבסיסית. המלצות אלו אומצו על ידי משרד הבריאות והן מהוות את המינימום הנדרש להדמיה בעת כל סקירה (בין אם ציבורית ובין אם פרטית) רשימת האיברים שפורסמה כוללת רק חלק מאברי העובר הניתנים לדימות בשבוע ההריון בו מבוצעת הסקירה.

מה לא נבדק ?

ברב הסקירות הפרטיות יתבצע תלת מימד כאשר ברוב הסקירות הציבוריות לאו. לא הוכח שתלת מימד מגדיל את שיעור גילוי המומים באופן כללי

לא נכללים ברשימה אברים רבים. רשימה חלקית כוללת את הוורמיס, הקורפוס קלוזום, עדשות העיניים, מראה הפנים, הלוע, הצוואר ומרכיביו, כיס המרה, כלי דם במרבית הגוף (ראות, כבד, בטן, כליות וכו,), האצבעות ועוד.

מי החליט מה ייבדק ומדוע ?

נראה כי הרשימה המוצעת על ידי החברה לאולטרה סאונד בישראל דומה לרשימה שפורסמה בשנת 2007 ע"י האיגוד האמריקאי לאולטרה סאונד. הרשימה שהוגדרה כחובה בארץ גם דומה לרשימה המומלצת על ידי האיגוד העולמי לאולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה שפורסמה ב 2010. ההחלטה מה לבדוק ומה לא נובע, ככל הנראה, ממספר שיקולים שמנחים את בריאות הציבור שעיקרם עלות מול תועלת. צפייה באברים המוגדרים תבטיח ברב המקרים יילודים תקינים כאשר עלות הבדיקה (למערכת הבריאות) נשארת ברמה סבירה.

מי בודק ?

את הסקירות מבצעים רופאים מומחים בגינקולוגיה ומיילדות שעברו הכשרה לסקירות (בין אם ביחידת אולטרה סאונד בביה"ח ובין אם בביה"ס לאולטרה סאונד) וקיבלו אישור לבצע את הבדיקה על ידי מנהל יחידת אולטרה סאונד או רכז גינקולוגי בקופ"ח. הרופאים בד"כ מחויבים לעבור השתלמות סדירה אך לא בכל מקום יש בקרה בנושא. אין הבדל בין רופאים המבצעים בדיקות ציבוריות או פרטיות ובמקרים רבים הרופאים מבצעים סקירות גם במסגרת ציבורית וגם במסגרת פרטית. סוקרים העובדים במסגרת קופות החולים מחויבים באימון שנתי בביה"ח מאיר (ביה"ס לאולטרה סאונד). רופאים המתמחים באולטרה סאונד ועובדים בביה"ח משתלמים כל הזמן ביחידות האולטרה סאונד השונות. רופאים שאולטרה סאונד הוא עיקר עבודתם גם משתתפים בכנסים ומחקר בתחום.

חלון עצם תלת מימד. יש אברים שדימות תלת מימדי מקל על אבחון מומים (פנים, שלד וכו)  בוצע על מכשיר A30. כל הזכויות שמורות לסמסונג מדיסון

חלון עצם תלת מימד לגב העובר עוזר בדימות השלד. כל הזכויות שמורות לחברת סמסונג מדיסון

כמה זמן לוקחת הבדיקה ?

משך הסקירה בקופ"ח היא כ 20 דקות בעוד בדיקה פרטית נמשכת בד"כ כ 45 דקות. מאחר ובדיקה פרטית עולה יותר הרופא מקדיש לה יותר זמן. בזמן הנוסף בד"כ בודק הסוקר איברים נוספים שלא נבדקים בסקירה הציבורית. אין אחידות לגבי האיברים הנוספים הנסקרים וכל רופא מחליט בעצמו מה לבדוק.

כמה זה עולה לנו ?

סקירת מערכות ציבורית מכוסה בסל הבריאות ואינה בעלות (יש קופות שגובות סכום מינימלי של כמה עשרות שקלים) מחירה של סקירה פרטית משתנה בין הבודקים ובד"כ עולה אלפי שקלים.

עלות תועלת ?

כאשר מדובר בסקירה ציבורית, לפי מחקר גדול (אירופטל) נראה כי שיעור גילוי המומים טרום הלידה בעזרת אולטרה סאונד עומד על 70%. נראה כי המערכת הרפואית הציבורית  מעריכה כי יש ערך (מבחינת בריאות הציבור) להציע סקירת מערכות במסגרת סל הבריאות והיא גם ממנת את הבדיקה.  למיטב ידיעתי אין מחקרים שבדקו האם סקירה פרטית מוצאת יותר מומים מסקירה ציבורית. אם זאת הגיוני להסיק שבדיקה יותר מעמיקה מוצאת מומים ששכיחותן נדירה יותר ולכן יותר יעילה. לא ברור האם ההוצאה הכספית (באופן כללי לאוכלוסיה) משתלמת.

האם הבדיקה מסוכנת?

ארבעת חדרי הלב העוברי. אחד מהמבטים בסקירת מערכות. כל הזכויות שמורות לסמסונג מדיסון

כל עוד הבדיקה מבוצעת לפי הנחיות הבטיחות מחקרים רפואיים טוענים שככל הנראה אין סיכון לעובר או לאם.

אז במה לבחור?

כמו בכל דבר ברפואה אין כאן תשובה חד משמעית. הסקירה הבסיסית המבוצעת בארץ טובה ומגבילה לסקירות המבוצעות במדינות מפותחות אחרות. מי שהפרוטה מצויה בכיסו ומעוניין לקבל סקירה יותר מקיפה ומעמיקה ע"י רופא שהיא בוחרת ראוי שתיבחר בסקירה פרטית.

לאן פנינו מועדות?

בצוע אבחון מוקדם של מומים בעובר הוא יעד חשוב המניע מרכזי מחקר רבים. מרכזים חשובים מנסים להעביר את הסקירה לזמן השקיפות בטענה כי זו מבוצעת בכל מקרה. השקיפות נועדה בעיקר לשלילת תסמונת דאון והופעת בדיקות דם לאבחון תסמונת דאון בדם האם עלולה להפוך את השקיפות למיותרת. לאחרונה הודיע הארגון לאולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה העולמי (בעצם בריטי/אירופאי) כי הוא ממליץ על סקירה בזמן השקיפות. בדיקה זו מבוצעת כעת במרכזים נבחרים באירופה. חשוב לציין כי בארץ הבדיקה מבוצעת כבר זמן רב על ידי מספר מומחים בתחום האולטרה סאונד. למרות שסקירה מוקדמת מאד מאפשרת גילויי מומים גדולים מוקדם רב הסוקרים מעדיפים לסקור בשב 15-16 בגלל הראות וגודל האיברים. ייתכן שעם התפתחות מכשור האולטרה סאונד נוכל להקדים את הבדיקות. 

פני העובר בחתכים שונים המוצגים במגביל על המסך. בוצע במכשיר מתקדם של חברת סמסונג מדיסון. כל הזכויות שמורות לסמסונג מדיסון

בנוסף, מאחר וחלק מהאיברים שלמים רק בסוף השליש השני ומאחר וחלק מהמומים נוטים להופיע מאוחר בהריון ייתכן ונראה שלוש סקירות אולטרה סאונד בהריון. המתנגדים טוענים לבדיקות מיותרות ועלויות גבוהות. יש מחקר רב בנושא המבוצע בישראל. לא מן הנמנע שבעתיד נראה סקירות קצרות וממוקדות לפי שבוע ההריון שאינם חוזרות על הבדיקות הקודמות אלא ספציפיות לבעיות לפי גיל ההריון. כך ניתן להוריד עלויות וחשיפה לבדיקות ממושכות אך לחפש יותר מומים.

מיאון אחריות:

המידע המובא בבלוג  מבוסס על המקורות למטה וכן על דעתי ואינם בהכרח מהווים דעה של הממסד הרפואי בארץ או בעולם. בכל מקרה יש להיוועץ עם רופא מומחה לפני החלטה על איזו בדיקות לבצע במהלך ההריון.

מקורות:

הנחיות החברה הישראלית לאולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה משנת 2007 –  2011

הנחיות האיגוד האמריקאי לאולטרה סאונד בהריון משנת 2007

מאמר הנחיות לבצוע אולטרהסאונד בהריון על ידי האיגוד העולמי לאולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה 2010

דר אגמון ארנון

אבחון תסמונת דאון מדם האם

תסמונת דאון בעובר וחשיבות פתוח הבדיקה מדם האם

תסמונת דאון היא הגורם הגנטי השכיח ביותר לפגור שכלי. שכיחותה באוכלוסיה הכללית כ 1:800 (לידות) והשכיחות עולה עם גיל האם. בעוברים עם תסמונת דאון יש חומר תורשתי בעודף (כרומוזום 21) לעומת עוברים בריאים. אבחון תסמונת דאון מתבסס על בדיקת כמות החומר התורשתי של העובר. את החומר משיגים כיום על ידי בדיקה פולשנית, סיסי שליה או דיקור מי שפיר. אובדן ההריון הוא סיבוך המתרחש בכחצי אחוז מכלל בדיקות אלו. על מנת להימנע מבצוע בדיקות פולשניות אלו פותחו שיטות סקר לא פולשניות על מנת להחליט למי לבצע מי שפיר ולמי לא. הוודאות של בדיקות הסקר שפותחו (שקיפות עורפית, ״חלבון עוברי״ וכו) הוא כ 95 אחוז. הווה אומר שבכ 5 אחוז מהנשים נבצע בדיקה חודרנית מיותרת (נקבל תוצאה של סיכון גבוהה בעוד במציאות העובר בריא) בנוסף, בדיקות הסקר הנ"ל אינן יעילות בזיהוי בעיות אחרות בחומר התורשתי. בדיקה מדם האם אמורה לתת תוצאה זהה לזו המתקבלת מבדיקות המבוצעות על חומר עוברי המושג ממי השפיר (או סיסי שליה). השאלה המהותית היא האם בדיקה זו יכולה להחליף את הבדיקות הפולשניות הקיימות כיום ואם לא, מה מקומה, אם בכלל, בסינון הנשים בהן על מנת להחליט למי להמליץ על בדיקה פולשנית. Continue reading

%d בלוגרים אהבו את זה: