אולטרהסאונד פריון באמצעות אולטרה סאונד כולל הערכת אברי האגן בצורה שיטתית הכוללת הערכת קיר הרחם, חלל הרחם, השחלות, החצוצרות וחלל האגן.
על רגל אחת
כשליש מבעיות הפריון הנשי יתגלו בחצוצרות ובחמישית ברחם. חלק מהגורמים ניתנים לתיקון וחלק יקבעו את מהלך הטיפול. לפיכך מקובל להעריך את הרחם והשחלות טרם התחלת טיפולי פריון.
בעבר, הברור לרחם וחצוצרות בוצע בעזרת שלוש בדיקות הדמיה שונות: אולטרהסאונד, צילום רחם ברנטגן והיסטרוסקופיה. התקדמות בטכנולוגיית דימות על-קול או סונר (3D SIS,HDD HyFoSy) ואישור חומרי ניגוד חדשים (ExEm) לאולטרסאונד מאפשרת כיום בצוע הערכת פריון מלאה במרפאה ללא הרדמה ובאי נוחות מינימלית.
ברור חלל הרחם
ב 17% מהנשים עם בעיית פריון, תמצא בעיה הקשורה לחלל הרחם. דוגמאות לבעיה ברחם כוללות פוליפים, שרירנים, הידבקויות (אשרמן) ומומים מולדים כגון מחיצה תוך רחמית. חשוב לבצע הערכה זו מאחר וניתן להסיר את הממצאים בפעולה כירורגית, למשל כריתת פוליפ, שרירן, מחיצה או הידבקויות.
הערכת חלל הרחם באולטרהסאונד (2D&3D Ultrasound, SIS)
אולטרהסאונד דו ממדי (2D Ultrasound) בגישה וגינלית ובתוספת דופלר (Doppler Ultrasound) ותלת מימד (3D Ultrasound) מאפשר להעריך בצורה טובה את רירית וקיר הרחם כמו גם השחלות ולבצע בדיקת AFC. טכנולוגיה זו מאפשרת גילוי של מומי רחם מולדים, שרירנים וציסטות ברמת דיוק גבוהה. רמת הדיוק לוקה בחסר כאשר מדובר בפוליפים של רירית הרחם והידבקויות תוך רחמיות. הזלפת נוזל פיזיולוגי (סליין) לחלל הרחם בעזרת צנתר (קטטר) ובצוע
אולטרהסאונד דו ממדי (2D Saline Infusion Sonography – SIS) מעלה את שיעור האבחון של פוליפים והידבקויות תוך רחמיות ל90%, שיעור דומה לזה המתקבל בהיסטרוסקופיה. הוספה של תלת מימד לחלל הרחם לאחר הזלפת הנוזל סליין לחלל (3D Saline Infusion Sonography) נחשבת אף טובה יותר מהיסטרוסקופיה מאחר ומאפשרת להעריך את חלל הרחם וקיר הרחם ביחד בשלושה מישורים.
הערכת החצוצרות
בעיות בחצוצרות מהוות כשליש ויותר מהגורמים הנשיים לאי פריון. בעיות אלו יכולות להיות ישירות, מהחצוצרות עצמן, או עקיפות כגון מחלה או ניתוח שהשפיע על חלל הבטן.
חשוב לבצע הערכת חצוצרות לפני טיפולי פריון מאחר ואם מתגלה בעיה חצוצרתית דו צדדית המטופלת צריכה לעבור לטיפולי IVF (מאחר וההנחה היא שהחצוצרות אינן מתפקדות כראוי) ובכך נחסך זמן וטיפולים תרופתיים מיותרים. חצוצרות עם הידרוסלפינגס (נוזל המצטבר בחצוצרה עקב חסימה) היא עוד סיבה חשובה לברור חצוצרתי ומהווה סיבה לניתוח להוצאת החצוצרה מאחר והוצאת החצוצרה/ות משפר את סיכויי ההצלחה בהריון IVF. במידה ויש חצוצרה אחת חסומה ואחת פתוחה ניתן, בתאום עם רופא פריון, לבצע טיפולי פריון ללא הפריה חוץ גופית מאחר וסיכויי ההצלחה טובים (50% שיעורי הצלחה ב שישה מחזורים עם הזרעה בנשים מתחת לגיל 40)
הערכת החצוצרות באולטרהסאונד (2D Ultrasound, HyCoSy / HyFoSy)
ניתן לבצע הערכת חצוצרות על ידי אולטרה סאונד דו ממדי (להערכה האם יש הידרוסלפינגס), על ידי צילום חצוצרות ברנטגן (HSG – hysterosalpingography) או צילום חצוצרות באולטרהסאונד (בלטינית HysteroSalpingo Contrast Sonography – HyCoSy, HysteroSalpingo Foam Sonography – HyFoSy) כמו גם על ידי לפרוסקופיה עם הזרקת צבע לחצוצרות, הנחשבת לבדיקת הזהב, אליה משווים את שאר הבדיקות.
אולטרהסאונד דו מימדי מבוצע כשגרה אבל היעילות שלו באבחון בעיות בחצוצרות מוגבלת למצבים בהם יש חצוצרות חסומות עם נוזל בתוכן (הידרוסלפינגס).
בלפרוסקופיה המטופלת מורדמת בחדר ניתוח. מוחדרת מצלמה לחלל הבטן דרך הטבור ובמגביל צנתר לרחם דרכו מוזרק צבע. במידה והחצוצרות פתוחות ניתן לראות את הצבע יוצא מהחצוצרות עם המצלמה. שיטה זו שמורה כיום למקרים בהם יש בכל מקרה צורך בניתוח (למשל להסרת גידולים או כטיפול לאנדומטריוזיס).
צילום רחם ברנטגן (HSG – Hysterosalpingography) היא בדיקה ותיקה המתבצעת בחדר שיקוף רנטגן (פלואורוסקופיה). במהלך הבדיקה מוחדר צנתר (קטטר) לחלל הרחם דרכו מוזרק חומר ניגוד (יוד על בסיס מים או שמן) שאותו ניתן לראות במהלך שיקוף הרנטגן (הצבע מחזיר את קרני הרנטגן). לצילום רחם ברנטגן יכולת טובה באבחון חצוצרות (סגוליות של 83% ורגישות של 65% בהשוואה ללפרוסקופיה). הרגישות והיעילות גדלים כאשר החסימה אינה קרובה לרחם (לא ניתן לדעת את מיקום החסימה ללא לפרוסקופיה). שיטה זו מבוצעת בבתי חולים או במכוני רנטגן מאחר ומכונת הרנטגן מגושמת ודורשת טכנאים לתפעל אותה.
צילום רחם באולטרה סאונד (HyCoSy – Hysterosalpingo-Contrast-Sonography, HyFoSy, ExEm Foam) היא בדיקה יחסית חדשה בישראל (באירופה מבוצעת כעשור) המבוצעת במרפאה או ביחידת סונר. במהלך הבדיקה מוחדר צנתר לחלל הרחם דרכו מוזרק חומר ניגוד. חומרי הניגוד המקובלים הם תמיסה פיזיולוגית או חומר ניגוד ייעודי (ExEm) העשוי מסוכר, גליצרול ומים מזוקקים (שקיבל אישור FDA ב 2019 ונכנס לשימוש גם בישראל). במהלך ההזרקה מבוצע אולטרה-סאונד המדגים את זרימת הנוזל בחצוצרות. ניתן להוסיף דופלר צבע על מנת לדמות את יציאת הנוזל מפיות החצוצרות. ניתן גם לדמות את החצוצרות בתלת מימד במהלך הבדיקה. מחקרים הראו כי בדיקה זו מדויקת כמו ואף יותר מצילום רחם ברנטגן. תוספת חומר ניגוד ExEm מעלה את הדיוק של בדיקה ל 91% לעומת לפרוסקופיה. שימוש בתלת מימד מעלה את הדיוק של הבדיקה ל 93% והשימוש בדופלר ל 96%. מחקר הראה כי אין הבדל בשיעור לידות חי בנשים שעברו צילום רחם בסונר לעומת רנטגן.
לבדיקת צילום רחם באולטרהסאונד מספר יתרונות על צילום רחם מסורתי.
כאשר הבדיקה מבוצעת עם חומר ניגוד ExEm, דופלר תלת ממד היא יותר מדויקת מאלטרנטיבות אחרות (למעט לפרוסקופיה).
כאשר הבדיקה מבוצעת עם הזלפת תמיסת מים פיזיולוגיים היא מאפשרת להדגים את חלל הרחם בצורה שאינה נופלת מהיסטרוסקופיה ולפעמים אף טוב יותר מאחר ובצילום רחם באולטרהסאונד ניתן גם לדמות את קיר הרחם.
במהלך הבדיקה ניתן גם לדמות את השחלות (2D US) ושאר אברי האגן.
הבדיקה פחות כואבת מצילום רחם מסורתי ואף מהיסטרוסקופיה אבחנתית.
המטופלת אינה חשופה לקרינה מייננת.
העלייה הקלה (כ 5%) בשיעור ההריונות לאחר צילום רחם ברנטגן נשמרת גם בצילום רחם באולטרהסאונד.
הסיכון בבדיקת צילום רחם באולטרהסאונד קטן וכולל זיהום (פחות מ 0.5%) ונדיר שיש רגישות לחומר המוזרק.
הערכת השחלות והאגן
בנשים עם אי פריון, בעיות ביוץ (שחלקן נגרם על ידי שחלות פוליציסטיות) נמצאות בכ 25% מהנשים ואנדומטריוזיס בכ 15%.
בעזרת אולטרהסאונד דו מימדי ודופלר (לפי הצורך) ניתן לבצע הערכת רזרבה שחלתית כמו גם לגלות מגוון של בעיות כגון אנדומטריוזיס, שחלות פוליפוליקולריות (פוליציסטיות), גידולים שפירים וממאירים.
בדיקת זקיקים אנטרלים (Antral Follicle Count)
זקיקים הם תאי שחלה המכילים ביצית היכולה לעבור הפריה בתנאים מתאימים. זקיקים אנטרלים הם זקיקים בשלב מתקדם של התפתחות הזקיק וניתנים לצפייה בעזרת מכשיר האולטרהסאונד. מחקרים מראים כי איכות וכמות הזקיקים בשחלה יורדת עם הגיל, ירידה המואצת לאחר גיל 37.5. כמות הזקיקים אינה מעידה על איכותן. כמות הזקיקים האנטרלים בנשים עם בעיית פריון נמוכה מאלו ללא בעיית פריון.
בעזרת בדיקת זקיקים אנטרלים ניתן להעריך איזו תגובה תהיה למטופלת במחזורי טיפולי פריון חוץ גופיים (אך לא הצלחת תהליך פריון חוץ גופי).
הבדיקה יכולה להתרחש בכל זמן במחזור אבל מקובל לבצע אותה בימים לאחר קבלת הווסת ומאחר ונראה שבדיקה מייד לאחר הווסת משקפת בצורה טובה יותר את הרזרבה השחלתית.
מקורות מידע
UPTODAT 2022 – Evaluation of female infertility
Modern Assessment of the uterine cavity and fallopian tubes in the era of high-efficacy assisted reproductive technology. Devine et al. Fertility and Sterility Vol 118, No. 1 July 2022 0015-0282
ACR Appropriateness Criteria. Female Infertility. American College of Radiology. 2019
