כללי
נשים בתקופת ההיריון, מהוות קבוצת אוכלוסין מיוחדת הדורשת מעקב בריאותי מיוחד, עקב השינויים
הפיסיולוגיים החלים אצלן ולקראת הכנתן לאימהות.
דף המידע הנוכחי מפרט את הבדיקות המומלצות בהריון ואת מועדי המעקב הרפואי והסיעודי על פי הוראות משרד הבריאות והאיגודים השונים במיילדות וגניקולוגיה. יש בדיקות שאינן מומלצות אך יש נוהג לבצען (כגון סקירת מערכות מוקדמת – ראו גם מסמכים הקשורים לאולטרהסאונד בהריון) ולכן הם גם מוזכרים במסמך הנוכחי.
חשוב לזכור כי בהריונות ברי סיכון או במידה ומתגלה בעיה בהיריון, סוג הבדיקות, אופיין ומועדי המעקב עלולים להשתנות לפי שיקולים קליניים וסיעודיים.
המידע בדף המידע מחלק את המידע לשלושה חלקים
-
טרום הריון
-
במהלך הריון
-
לאחר הלידה
טרום הריון
בייעוץ טרום הריוני ייקח הרופא היסטוריה רפואית, משפחתית, גניקולוגית ומילדותית על מנת לזהות נשים בסיכון, במידה ויש צורך ניתן לבצע בדיקות מתאימות ולהתייעץ עם רופאים מומחים נוספים.
- מומלץ לבצע PAPS לפני הריון ובמידה ולא נלקח לפני כן.
- מומלץ להתייעץ עם אחות מיידע גנטי ע"מ לקבל מיידע על בדיקות גנטיות מומלצות ואפשריות עוד לפני הכניסה להיריון. איגוד הגנטיקאים בישראל מפרסם מעת לעת המלצות לבדיקות גנטיות לפי מוצא (ראו בדף נפרד) במידה ויש מומים, פיגור שכלי או מחלות תורשתיות במשפחת בני הזוג או אצל בני הזוג מומלץ להתייעץ עם גנטיקאי רפואי
- נטילת חומצה פולית 400 מיקרוגרם ליום מומלצת לכל אישה בגיל הפוריות ובמיוחד משלושה חודשים טרם ההיריון ועד שלושה חודשים בהריון (לנשים בסיכון גבוהה – ראו בהמשך – מומלץ להעלות את המינון)
- במידה ויש אי בהירות לגבי מצב חיסוני לאדמת או גורמי סיכון לשחמת הכבד או HIV יבוצעו בדיקות אלו טרום הריון. חלק מהרופאים מבצעים בדיקות טרום הריון לכל הנשים המתכננות הריון על מנת לגלות מצב חיסוני לא מספק ומחלות חבויות (דוגמת סוכרת והפרעה בבלוטת התריס). למרות שאין המלצה לכך, יש הגיון בבצוע בדיקות אלו.
- יש להתייעץ עם רופא משפחה לגבי חיסונים מומלצים (אדמת, שפעת, שפעת חזירים ועוד)
- מצב בריאות כללי: מומלץ לפנות לרופא משפחה לבדיקות כלליות כגון ספירת דם, בלוטת תריס, סוכר בצום, ויטמין D, תפקודי כליה וכבד, בדיקת לחץ דם, סוכר, כולסטרול, משקל. מצב בריאות כללי שאינו תקין דורש ברור טרום הריוני וטיפול מאחר ומחלות כלליות נוטות להחמיר בהריון ולסבך את ההריון. כדאי לחשוב על הריון כמרתון קטן וכדאי להכין את הגוף למשימה לפני יריית הזינוק.
כדאי לזכור כי לא מומלץ להיכנס להריון בתוך חודש ממתן חיסון אדמת.
מהלך ההריון
עם קבלת התשובה החיובית להריון יש לקבוע תור לבדיקת רופא בשב 8-12, אחות מלווה להריון (לאחר בקור אצל רופא) ובמידה ולא בוצעו בדיקות גנטיות טרום הריון, עם אחות ייעוץ גנטי.
בהריונות בסיכון נמוך מומלץ לראות רופא במועדים הבאים:
-
שב' שליש ראשון
-
שב' 17-24
-
שב' 24-30
-
שב' לפני הלידה בד"כ 36-38
-
בקורת אחרי הלידה (בדכ שישה שב)
-
-
במידת הצורך ובהריונות ברי סיכון יהיו מועדים נוספים לפי החלטת הרופא או הממצאים
-
משרד הבריאות ממליץ על 4 בקורי רופא בהריון בשב 8-12, 20, 28, 36 ולאחר הלידה
-
מומלץ בקור אחות ליווי הריון כל חודש במהלך ההיריון ולאחר ההיריון. בביקור זה מומלץ לבדוק משקל, ל"ד, בצקות, חלבון וסוכר בשתן.
-
פגישה ראשונה (שליש ראשון)
בפגישה זו ייקח הרופא היסטוריה רפואית, גניקולוגית, מילדותית ומשפחתית, גורמי סיכון תעסוקתיים וסביבתיים ויפתח תיק הריון ממוחשב. במידת הצורך תבוצע בדיקה כללית ופנימית, יונפקו בדיקות דם ושתן ראשוניות ויוסבר על הבדיקות (נספח 1) והמעקב הרלוונטי להריון.
במידה ולא בוצע קודם לכן, תבוצע בדיקת על-שמע לאבחון גיל ההריון, מספר העוברים ומיקומם. במידה ואין אפשרות לבצע בדיקת על-שמע במהלך הביקור או הרופא מתרשם שמדובר בשבוע צעיר, תופנה האישה לבצוע על-שמע בזמן או מקום אחר).
במגביל לבדיקת הרופא יש לפנות לאחות מעקב הריון. כנזכר לעיל ובנספח 3.
נשים שלא פנו טרם ההיריון לייעוץ גנטי מומלץ כי ייפנו בשלב זה לאחות ייעוץ גנטי לייעוץ על הבדיקות הגנטיות המומלצות להן בהריון. לנשים שזה להן הריון חוזר ובצעו בעבר בדיקות גנטיות, מומלץ כי יפנו לאחות ייעוץ גנטי או למכון בו בצעו בעבר את הבדיקות מאחר ורשימת הבדיקות המומלצות מתעדכנת לפרקים.
מומלץ להירשם מראש לקורס הכנה ללידה המועבר על ידי מיילדת ורופא. מיידע מקדים על הצדדים השונים של הלידה מוריד את רמת החרדה ומעלה את שביעות הרצון של בני הזוג מהחוויה. אני ממליץ בחום להירשם לקורס.
פגישות נוספות
בכל פגישה נוספת יבצע הרופא עם האישה מעבר על בדיקות שבוצעו מאז הביקור קודם, בדיקת גודל הרחם ודופק עוברי.
בנוסף, ייבדקו המדדים שנמדדו על ידי אחות מעקב ההיריון ובדיקות נוספות שבוצעו לפי ההמלצות בנספחים 1-4 או בצורה פרטית וייעוץ בהתאם לתוצאות.
תבוצע הפנייה לבדיקת רלוונטיות לפי נספחים 1-4.
בסוף כל בקור תקבלי עדכון של דף מעקב ההיריון אותו יש לשמור עימך בכל עת.
מפורט בהמשך נקודות רלוונטיות לדיון בפגישות הנוספות לפי גיל ההריון.
פגישה שנייה (שב'17-24)
דיון על תוצאות בדיקות מעבדה, בדיקות על שמע וחלבון עוברי ובמידת הצורך על התוויות לבדיקת מי שפיר.
הפנייה לבדיקת העמסת סוכר, COOMBS לנשים עם RH שלילי וסקירת מערכות לפי נספחים 1 ו 2.
פגישה שלישית (שב' 24-30)
דיון על תוצאות העמסת סוכר, COOMBS וסקירת מערכות לפי נספחים 1 ו 2.
הפנייה לבדיקת ס"ד, הערכת משקל שב' 30-34 לפי נספחים 1 ו 2.
יש לבצע GBS דרך אחות בשבוע 35-37.
פגישה רביעית (שב' 36-38)
דיון על תוצאות ס"ד, GBS והערכת המשקל ומצג העובר.
דיון על הלידה, סימנים מקדימים והכנות לקראתה.
הפנייה לבדיקת ס"ד לפני הלידה לפי נספח 1.
לאחר הלידה
מומלץ לבוא לביקורת אצל רופא נשים מטפל שלושה עד שישה שבועות לאחר הלידה.
במהלך הביקור יבוצע תשאול על צורת הלידה ותוצאותיה ועל תהליך ההחלמה.
הרופא גם ידון עימך על הנקה ותכנון המשפחה.
מומלץ לבצע ס"ד לאחר הלידה. בהריונות ברי סיכון תיתכן גם התוויה לבדיקות נוספות (כגון בדיקת סוכר, מעקב ל"ד ומעקב ע"י מומחים בתחומים אחרים).
מומלץ להתייעץ בשלב זה עם אחות הנקה לקבלת עזרה הסבר ותמיכה ובמידת הצורך גם עם עובדת סוציאלית.
- כדאי לזכור כי הנקה נותנת הגנה חלקית בלבד מפני כניסה להריון ומומלץ להשתמש באמצעי מניעה משלושה חודשים לאחר הלידה אם את מניקה הנקה מלאה (לפחות כל 4 שעות), משלושה שבועות אם את מניקה הנקה חלקית (כל 4 שעות או יותר) או מייד לאחר הלידה במידה ואינך מניקה.
נספח 1 – פירוט הבדיקות המומלצות לפי גיל ההריון:
-
הבדיקות יבוצעו על ידי רופא מעקב ההיריון (או רופא אחר בהעדר הרופא המטפל)
-
ההמלצות המובאות כאן מומלצות על ידי משרד הבריאות והאיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה. אם זאת, מספר הבדיקות וסוג הבדיקות עלול להשתנות לפי המצאות בדיקות קודמות והתוויות רפואיות במהלך ההיריון.
-
בדיקת סוג דם ו RH ובדיקת COOMBS
-
הבדיקה תתבצע בהריון ראשון, ובהריונות הבאים רק בהעדר מידע.
-
הבדיקה תתבצע בתחילת ההיריון ובשב' 24-28 בנשים עם RH שלילי. שאר המעקב ייתבצע לפי התוצאות.
-
- ספירת דם כללית: מומלץ לבצע את הבדיקה בשבועות הראשונים להריון, בשבועות 28-24 וכן 6 שבועות לאחר הלידה או פעם בטרימסטר (תלוי בגוף הממליץ).
- סוכר בדם בצום: מומלץ לבצע הבדיקה בשבועות הראשונים להריון. בדיקה מעל 105%מג' מחייבת פנייה לרופא.
- נוגדנים לאדמת: תבוצע רק במקרה של חשד קליני או בעת פעילות מוגברת של אדמת בארץ ובהעדר תיעוד מעבדתי לכייל מחסן או עדות לקבלת שתי מנות חיסון
-
VDRL (סיפיליס) מומלץ לבצע בשבועות הראשונים להריון ובהעדר מצב חיסוני ידוע.
- שתן לכללית ולתרבית: מומלץ לבצע בשבועות הראשונים להריון.
-
HbsAg (שחמת הכבד) יבוצע בקבוצת סיכון ועל פי התוויה רפואית ברורה או בהעדר מצב חיסוני ידוע.
-
נשאות לתסמונת הכשל החיסוני (HIV ) תבוצע בקבוצת סיכון (ראי נספח 3) או בהעדר מצב חיסוני ידוע. אם את מאמינה כי את בקבוצת סיכון עליך להתריע בפני רופא מעקב ההיריון על מנת שיוסיף את הבדיקה.
-
בדיקות גנטיות – טיזקס מומלץ לכולם, שאר הבדיקות לאחר ייעוץ עם אחות ייעוץ גנטי או מכון גנטי ובצורה פרטית. ראי המלצות לבדיקות גנטיות לפי האיגוד לגנטיקה בנספח 6.
-
תלסמיה: על פי תוצאות ספירת דם כללית ישלחו בני זוג לבדיקות נוספות לאישור נשאות המחלה באוכלוסיות מיועדות שנקבעו.
-
ייעוץ גנטי
-
אם את מעל גיל 35 מומלץ לבצע ייעוץ גנטי בתחילת ההריון.
-
במידה ויש היסטוריה משפחתית, מילדותית או אישית החשודה לבעיות גנטיות
-
-
תבחין משולש או מרובע: מומלצת לכל אישה הרה בשבוע 20-16 להריון (לפי משרד הבריאות גם לתאומים).
-
העמסת סוכר 50 גרם (GCT ) – שב' 24-28 אין צורך בצום. במידה והבדיקה מעל 140 מג'% יש לבצע בדיקת העמסת סוכר 100 גרם. אם הבדיקה מעל 200 מג'% מאובחנת סוכרת. במקרים מסוימים ייתכן כי הרופא המטפל יבחר לבצע בדיקה זו לפני שב' 24.
-
בדיקות נוספות המומלצות בהריון:
-
תרבית נרתיק חיידק GBS בשב' 35-7 – לכל הנשים ההרות.
-
חיסון לשפעת עונתית חודשים ספטמבר-אוקטובר בכל שלב בהריון, כעת מומלץ ממשרד הבריאות להתחסן גם כנגד שפעת החזירים
נספח 2 – בדיקות על שמע מומלצות בהריון (ראי דפי אולטרהסאונד)-
טרימסטר ראשון
-
הערכת גיל הריון בשב' 8-12 – דופק, גיל הריון, מספר עוברים ומיקומם מומלצת לכל הנשים ההרות. בתאומים יש לתאר את יחסי השליה והשקים על מנת להעריך באיזה הריון תאומים מדובר.
-
שקיפות עורפית (סמן לתסמונת דאון ומומי לב) בשב' 11-14. בהריונות עובר יחיד ניתן לבצע את הבדיקה בצורה פרטית לבקשת האישה או במידה והרופא מחליט שיש התוויה. הבדיקה נמצאת בהתוויה של הריונות מרובי עוברים הבדיקה נחשבת לבדיקת הסקר הטובה ביותר לאיתור תסמונת ע"ש דאון בהריונות מרובי עוברים.
-
בדיקות נוספת לפי התוויות רפואיות
-
-
טרימסטר שני
-
סקירת מערכות מוקדמת בשב' 13-17 ניתנת לבצוע בצורה פרטית לבקשת האישה או במידה והרופא מחליט שיש התוויה רפואית. הבדיקה אינה מומלצת לפי משרד הבריאות אך מבוצעת בישראל על ידי נשים רבות.
-
סקירת מערכות בשב' 19-23 מומלצת לכל הנשים ההרות ונמצאת בסל כך שניתן לבצעה בצורה ציבורית. לחלופין ניתן גם לבצעה בצורה פרטית.
-
-
טרימסטר שלישי
-
- סקירה שלישית שב 28-32מומלצת לכל הנשים.
- הערכת משקל העובר, מיקום השלייה וכמות מי השפיר בשב' 30-34 לפי החלטת רופא מטפל.
- בדיקות נוספות בהתוויה רפואית.
-
-
נספח 3 – מעקב אחות הריון-
מומלץ לפנות במקביל לביקור הראשון אצל הרופא.
-
אחות מעקב הריון (במרפאה בקופ"ח או בטיפת חלב) נותנת הדרכה מפורטת על השינויים הצפויים בהריון (פיזיולוגיים ונפשיים),התפתחות העובר, הכנה לקראת לידה והורות, משכב לידה, הנקה, תכנון המשפחה וטיפול ראשוני בתינוק. הייעוץ גם כולל הדרכה תזונתית והתנהגותית. באותו מעמד כדאי לקבוע את הפגישות הבאות עם האחות. היעד המומלץ הוא פעם בחודש.
-
במפגשים הבאים מבוצע מעקב אחרי בדיקות האישה, מדדים פיזיולוגים כגון משקל, בצקות, ל"ד ובדיקות שתן (בהתאם להתוויה רפואית) ומתן ייעוץ לגבי כל הנושאים האחרים הקשורים להריון.
-
חשוב לציין כי ליווי הריון על ידי אחות ליווי הריון הינו חלק בלתי נפרד ממעקב ההיריון ובקור אצל רופא אינו מחליף או מבטל את הצורך במעקב אחות. הדגשים במעקב האחות והרופא שונים ומשלימים אחד את השני.נספח 4 – גורמי סיכון לנשאות ל HIV
-
יחסי מין מזדמנים
-
שימוש בסמים
-
ספקי שרותי מין
-
עולים מארצות בהם HIV נפוץ (כל מדינות אפריקה למעט מרוקו, טונסיה, לוב, אלג'יריה, מצרים ודרום אפריקה.
-
-
קיום יחסי מין לא מוגנים עם אנשים מארצות בהם HIV נפוץ
נספח 5 – מתן תרופות ותוספים בהריון-
חומצה פולית – 400 מיקרוגרם ליום, מומלצת משלושה חודשים טרם הריון ועד שלושה חודשים להריון.לנשים בסיכון גבוהה (אלו שנולד להם תינוק עם מום פתוח בעמוד השדרה או הפסיקו הריון בשל מום זה. אלו שאחד מבני הזוג יש לו מום פתוח בעמוד השדרה) מומלץ מינון מוגבר של 5 מג' ליום. משרד הבריאות ממליץ לקיחת חומצה פולית עד לסיום ההריון.
- ברזל – מומלץ להתחיל משב' 20 או לפי תוצאת בדיקות הדם ובתאום עם רופא מטפל.
- ויטמינים – מומלץ לנשים עם דיאטה חסרה כגון צמחונים וטבעונים (מי שלא אוכל בשר, דגים ומוצרי חלב) או לנשים עם בעיות ספציפיות כגון בעיה בספיגה של ויטמין B12 וכו'
-
אנטי D – יש לחסן באנטי D 300 מיקרוגרם סמוך לשב' 28 בנשים עם COOMBS שלילי או במקרים הבאים:
-
לאחר ביצוע סיס שליה, בדיקת מי שפיר או דיקור השורר (חבל טבור העובר)
-
לאחר הפלה או הריון חוץ רחמי
-
לאחר חבלת בטן
-
-
תרופות אחרות – בהתייעצות עם רופא נשים מטפל ומרכזים המתמחים בטרטולוגיה (במרכזים הבאים)מרכז ארצי לייעוץ טרטולוגי (ירושליים)פעילות: א'-ה' 09:00 – 15:00טלפונים: 02-6243663, 02-6243669פקס: 02-6241328מרכז לייעוץ תרופתי בהריון (ביה"ח אסף הרופא)פעילות: א'-ה' 08:00 – 14:00טלפון: 08-9779309פקס: 08-9779138)לייעוץ נוסף וקביעת תורים אנא פנו למרפאתי ברמת-אביב בטלפון 03-7620620
-
-
-
