למדוד או לא למדוד ? (את צוואר הרחם בסקירה) זאת השאלה

בדיקת אורך צוואר הרחם בעת הסקירה בשב 19-24 אינה מקובלת כיום כבדיקת סקר לנשים בסיכון נמוך ללידה מוקדמת. הקלות בביצוע סקירה מלאה בגישה בטנית, תוספת הזמן שבדיקת הצוואר לוקחת ואי נעימות בבדיקה נרתיקית הן חלק מהגורמים לאי ביצוע הבדיקה. בנוסף, יש ויכוח בספרות הרפואית האם בדיקה זו חוסכת סיבוכים, סבל וכסף למערכת הרפואית. האם גישה זו עומדת להשתנות? על הבדיקה, הטיפול האפשרי (בעיקר בנשים בסיכון נמוך ללידה מוקדמת) והמסקנות בבלוג שלפניכן.

צוואר הרחם הוא מעין שסתום/דלת של הרחם. באישה שאינה הרה הוא מווסת את יציאת

הדימום/הפרשה הוויסתית וכן את כניסת הזרע הזכרי. בהריון הוא מחזיק את ההריון ברחם עד למועד הלידה. ברב המקרים פתיחה וסגירה של צוואר הרחם הוא תהליך המתרחש לאורך ימים ושבועות. מבדיקות אולטרהסאונד ידוע כי צוואר הרחם מתחיל להתקצר כחודש וחצי ויותר טרם הלידה. הקיצור מתחיל בחלקו הפנימי של הצוואר ולכן לא תמיד מורגש בבדיקה ידנית. בעזרת האולטרהסאונד ניתן לראות את החלק הפנימי של הצוואר ובכך עולה האולטרהסאונד ברגישותו על בדיקה ידנית. יש מספר רב של גורמים ומנגנונים היכולים לגרום לקיצור צוואר הרחם טרם זמן הלידה. אלו כוללים צירים שאינם מורגשים, מתיחת הרחם (כמו בריבוי מי שפיר), חולשה מולדת של צוואר הרחם, דימום, זיהום ועוד.

חוקרים שביקשו למצוא קשר בין אורך צוואר הרחם ללידה מוקדמת בדקו תוצאות מילדותיות כתלות באורך

צוואר הרחם בעת הסקירה בטרימסטר שני. עבודת מפתח בנושא, שהתפרסמה ב 1996, מצאה כי קיצור צוואר הרחם בטרימסטר שני הוא גורם סיכון ללידה מוקדמת. הסיכון נמצא ביחס הפוך לגיל ההריון בו נמצא הקיצור ולאורך צוואר הרחם שנמדד (מוקדם וקצר = יותר מסוכן). עבודות קטנות יותר שבאו בעקבות עבודה זו הראו ממצאים דומים. עד 2007 לא הוכח שמתן תרופה/טיפול לנשים עם צוואר רחם מקוצר מונע לידה מוקדמת ולפיכך לא הפכה בדיקת אורך הצוואר לבדיקת שגרה.

בשנת 2007 פורסם מחקר שבדק האם מתן פרוגסטרון (ראו בהמשך על התרופה) לנשים עם צוואר רחם מקוצר מונע לידה מוקדמת. המחקר בוצע על קבוצה גדולה של נשים (מעל ל 24000) בהן נמדד צוואר הרחם בין שבוע 20 ל 25. אלו שצוואר הרחם שלהן נמצא מקוצר (מתחת ל 15ממ) חולקו לשתי קבוצות. קבוצה שקיבלה פרוגסטרון משבוע 24 ועד שבוע 34 וקבוצה שקיבלה אינבו (פלסבו = לא תרופה) לאותה תקופה. תוצאות המחקר הראו כי מתן פרוגסטרון מוריד את שיעור הלידה המוקדמת (בכ 44%). חשוב לציין שהקבוצה שנבדקה היתה הטרוגנית (כאלו עם סיכון וכאלו ללא) אך התוצאות הראו שגם בקבוצה ללא סיכון פרוגסטרון יעיל במניעת לידה מוקדמת. מספר מחקרים אחרים (אך לא מחקר זה) גם הראו פחות סיבוכים ליילודים שאימותיהן טופלו לעומת אלו שלא.

במאמרים המוזכרים לעיל (ואחרים) ממליצים החוקרים על מתן טיפול כאשר נמדד צוואר רחם קצר מ 15

ממ' על מנת לנסות ולמנוע לידה מוקדמת. אך מהו אורך צוואר תקין והאם כדאי לטפל בצוואר של 20 או 25 ממ ?
אורך צוואר הרחם אינו משתנה בין שב 14 ל 28. החציון בשבועות אלו הוא 35ממ. כאשר צוואר קצר מ 25 ממ נמצא ב 10% מהאוכלוסיה, קצר מ 20ממ ב 5% מהאוכלוסיה ורק בשתי אחוזים מהנשים הוא קצר מ 15ממ. נראה כי אין שוני באורך צוואר הרחם בין אוכלוסיות שונות, בין נשים גבוהות לנמוכות ובין נשים שילדו בעבר לאלו שלא. מחקרים מראים כי הסיכון ללידה מוקדמת גדל בעיקר כאשר צוואר הרחם קצר מאחוזון 10 (25ממ). אין אורך צוואר שבו ניתן לומר בוודאות כי האישה תלד לפני שבוע 34. מחקרים מראים כי הסיכוי ללידה מוקדמת הוא כ 18% עם צוואר של 25ממ, 50% עם צוואר של 13ממ (אחוזון 1) ו75% כאשר לא נמדד צוואר כלל. חשוב לזכור כי מדובר בתהליך ואם נמדד צוואר מקוצר הסיכון ללידה הוא לא מיידי אם כי בתוך שבועות עד חודשים אחרי הבדיקה. בנוסף,  אם צוואר הרחם מתארך בבדיקות חוזרות הסיכון ללידה מוקדמת פוחת.
ההחלטה באיזה אורך צוואר לטפל ובאיזה לאו אינה חד משמעית.

האם יש גורמים נוספים המגדילים או מקטינים את הסיכון ללידה מוקדמת?

כן, אם הצוואר מקוצר לפני שבוע 20 הסיכון גדל (אבל אין טעם לבדוק לפני שבוע 14 או אחרי 30). לידה מוקדמת בעבר היא גורם סיכון משמעותי (פי 2 סיכון). גם הריון מרובה עוברים הוא גורם סיכון משמעותי. גורמי סיכון נוספים כוללים צירים, נתוחים בצוואר הרחם, הפלות בשבועות מאוחרים, רחם עם מבנה לא תקין ועוד. בנוסף, הופעת משקע מעל הצוואר או היפרדות קרומים מעלה את הסיכון. הופעת משפך צווארי (פנלינג ברפואית) בנוכחות צוואר מקוצר (אבל לא בנוכחות צוואר באורך תקין) הוא גורם סיכון נוסף.

מהעבודות שהזכרתי לעיל נראה כי פרוגסטרון יעיל בהורדת שיעור הלידות המוקדמות בנשים עם צוואר

מקוצר. מהוא הפרוגסטרון ומתי נשתמש בו?

פרוגסטרון הוא הורמון המיוצר מכולסטרול ומופרש באופן טבעי ממספר בלוטות בגוף (שחלה, אדרנל, מערכת עצבים ושלייה). לפרוגסטרון מספר תפקידים חשובים ביניהם תמיכה בהריון צעיר ומניעת צירים במחצית השניה של ההריון.
לפי ההנחיות של החברה לרפואת האם והעובר בארה"ב, מומלץ לטפל בפרוגסטרון נרתיקי משבוע 24 ועד שבוע 36 בנשים עם הריון יחיד, ללא היסטוריה של לידה מוקדמת בנוכחות צוואר רחם הקצר מ 20 ממ (בעת הסקירה)
באישה עם היסטוריה של לידה מוקדמת ממליצה החברה טיפול בפרוגסטרון תוך שרירי משבוע 16 עד שבוע 36 ומעקב אחרי צוואר הרחם. במידה והצוואר מתקצר מתחת ל 25ממ מומלץ לשקול קשירת צוואר הרחם. בכל מקרה בנשים אלו כל מקרה נשקל לגופו.

בהריונות מרובי עוברים (2 או יותר עוברים) לא הוכח כי טיפול בפרוגסטרון או קשירת צוואר הרחם מונע לידה מוקדמת. בתאומים פרוגסטרון לא יעיל כטיפול מניעתי רוטיני ללידה מוקדמת וייתכן שיכול לגרום לסיבוכים. בתאומים עם צוואר רחם מקוצר הטיפול לא נמצא כמונע לידה מוקדמת אך כן מונע חלק מסיבוכי לידה כזו. לפיכך יש הנותנים טיפול בפרוגסטרון בנשים עם תאומים וצוואר רחם מקוצר.
למיטב ידיעתי אין בנושאים הנ"ל המלצות של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה.

אז לאור כל העדויות וההמלצות לעיל נראה כי יש טעם לתת טיפול אם צוואר הרחם מקוצר. אך אין הסכמה

שמדידת הצוואר אמורה להיות חלק מהסקירה בשבועות 19-24.

הסיבה מורכבת. חישובים כלכליים מראים כי בהנחה שהעבודות הקיימות היום נכונות, תוכנית סקר כנ"ל תחסוך לידות מוקדמות וכסף למערכת. אבל, העבודות שבוצעו אינן הומוגניות. לא באוכלוסיה, לא באורך הצוואר שבגינו קיבלו הנשים טיפול ולא בסוג הטיפול. בנוסף, רק 2% מהנשים בסיכון נמוך שנבדקו נמצאו עם צוואר מקוצר ולכן מדובר בהוצאה גדולה עבור קהל קטן. התומכים בבצוע המדידה כרוטינה מצטטים עבודה שעשתה אנליזה לכל העבודות שבוצעו בתחום עד כה ומצאה כי ניתן למנוע לידה מוקדמת אחת על כל 11 נשים עם צוואר רחם מקוצר שיקבלו טיפול. המסקנה טיפול מונע סיבוכים לילודים, סבל להורים ועלויות כלכליות לחברה. אז למה אנחנו מחכים ?

הערה: הבלוג דן בנושא ֿבו ההחלטות מורכבות והמידע נרחב. לפיכך לא ניתן להקיף את רובם בבלוג. אתן מוזמנות לשאול שאלות דרך המייל או הפייסבוק שלי. גם לגבי טיפול תרופתי נדרש ייעוץ עם רופא מומחה מאחר ולכל תרופה יש התוויות נגד ותופעות לוואי אפשריות.
חשוב לזכור שהבלוג אינו מחליף ייעוץ עם רופא מומחה.

מקורות:
UPTODATE  2012
מאמרים מצוטטים לעיל מהספרות הרפואית