עובר שאינו מגשים את פוטנציאל הגדילה שלו נחשב כעובר הסובל מעיכוב בצמיחה העוברית (Fetal Growth Restriction או Intrauterine Growth Retardation) מנקודת מבט אחרת ניתן לומר שעיכוב בצמיחה העוברית היא תוצאה של הפרעה בהתפתחות העובר או בתפקוד השלייה.
אין הסכמה לגבי הקריטריונים לאבחנה, מתי לבצע ברור ואופן ניהול המקרים של הרינות עם עיכוב בצמיחה העוברית. במאמר זה אפרוס בפניכן את הנושא, את ההנחיות של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה (אימ"ג) עם נגיעות של השוואה למה שממליץ האיגוד האמריקני לרפואת אם ועובר (SMFM) כמו גם ממצאים של מספר מחקרים בתחום.
שכיחות והגדרה של עובר עם עיכוב בצמחיה
כ 10% מכלל העוברים יחוו עיכוב בצמיחה העוברית (FGR). לפי אימ"ג, עובר עם עיכוב בצמיחה נחשב כעובר שמשקלו המוערך (על ידי בדיקת אולטרהסאונד) נמצאת מתחת לאחוזון 10 באוכלוסייה הנמדדת. לציין שבארץ, נכון ל 2022, משתמשים בטבלאות משקל ע"ש דולברג שמתחילות משבוע 25 ובעוברים צעירים יותר משתמשים בטבלאות אחרות. שימוש באחוזון נמוך יותר להגדרת המצב (למשל 5% או 3%) מגביר את יכולת הזיהוי של עוברים בסיכון גבוהה יותר לסיבוכים אך יכול לפספס חלק מהעוברים שיחוו סיבוכים כתוצאה מעיכוב בצמיחה. לציין שבחלק מהמדינות בעולם יש עוד קריטריונים לאבחנה הבולט ביניהם הוא היקף הבטן הקטן מ10%. גישה זו נמצאה כלא פחות טובה מגישת הערכת המשקל. גישה אחרת כוללת ביצוע אבחנה רק לאחר מספר בדיקות סדרתיות בהנחה שנוכל להגדיר טוב יותר את הקבוצה עם עיכוב התפתחותי שתחווה סיבוכים. מספר מחקרים לא מצאה גישה זו כיותר יעילה מההגדרה בה אנו משתמשים כיום.
מאחר ולא כל עובר שיוגדר עם עיכוב בצמיחה יחווה סיבוכים, אחד האתגרים הניצבים בפני הצוות הרפואי הוא להבדיל בין עוברים שיוגדרו עם עיכוב בצמיחה ובסיכון לסיבוכים (fetal Growth Restriction – FGR) מול אלו שפוטנציאל הצמיחה שלהם קטן (Small for Gestational Age – SGA) אך לא יחוו סיבוכים. במילים פשוטות יותר, הקושי להבדיל בין קטן ובריא לקטן ובסיכון למחלה.
מהם הגורמים לעיכוב בצמיחה העוברית ?
מספר רב של גורמים קשורים לעיכוב בצמיחה. הסיבה הנפוצה ביותר לעיכוב בצמיחה העוברית היא אי ספיקת שלייה (כ 25% מהמקרים). מקובל לחלק את הגורמים לגורמים עובריים, אימהיים ושלייתיים. גורמים עובריים כוללים הפרעות גנטיות בחומר התורשתי, מומים מולדים וסינדרומים (כ 20% מהמקרים)
זיהומים בהריון (למשל וירוס ציטומגלווירוס האנושי ורובלה) ועוד. גורמים אימהיים כוללים מחלות כרוניות (כגון קרישיות יתר, יתר לחץ דם כרוני, מחלות קולגן ועוד), צריכת חומרים מזיקים (כגון אלכוהול ועישון), מומי רחם, רעלת הריון ועוד. גורמים שלייתיים כוללים היפרדות שליה כרונית, שליית פתח, ועוד.
מהן ההשלכות של עיכוב בצמיחה העוברית ?
בהריון עוברים אלו נמצאים בסיכון למוות תוך רחמי ומצוקה עוברית בלידה. לחלק מהעוברים סיכון מוגבר לבעיות גנטיות ותסמונות. תוצאי לידה לא מיטביים כוללים קושי בנשימה, קושי באיזון טמפרטורת הגוף, חסר בסוכר, בעיות בספירת הדם ואף תמותה מוגברת. אם גם מדובר בלידה מוקדמת, סיבוכי פגות כגון דמם במעי ובמוח, פגיעה ריאתית ועוד נוספים על אלו הנזכרים לעיל. סיבוכי פגות מועצמים ביילודים עם הפרעה בלידה. בנוסף ככל שהעיכוב בצמיחה חמור יותר כך גם שיעור הסיבוכים.
רוב הילודים עם עיכוב בצמיחה העוברית ישלימו את פוטנציאל הגדילה שלהם מחוץ לרחם, אבל אלו הקטנים מאחוזון 3 יתקשו לעשות זאת וחלקם יהיו קטנים ונמוכים מבני גילם. בנוסף, בילדים אלו גם נצפו בעיות התפתחות נוירולוגיות-מוטוריות, הפרעת קשב וריכוז וקושי בלימודים.
מחקרים מראים כי עיכוב בצמיחה הרחמית הוא גורם סיכון למחלות מאוחר יותר בחיים. אלו כוללות יתר לחץ דם, שבץ, השמנת יתר, כולסטרול וסוכרת (תאוריית בייקר).
האם יש סוגים שונים של עיכוב בצמיחה העוברית ?
קיימות מספר חלוקות שונות לעיכוב בצמחיה העוברית.
בעבר חילקו לעיכוב סימטרי (דהיינו בכל האיברים הנמדדים בעת הערכת משקל סונוגרפית) לעומת עיכוב לא-סימטרי (דהיינו באחד מהאיברים הנמדדים – בד"כ הבטן) אך חלוקה זו לא מנבאת סיבוכים או בעיות התפתחותיות לאחר הלידה ולכן נזנחה.
נכון ל 2019 מחלק האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה עיכוב בצמיחה העוברית לעיכוב המתגלה מוקדם בהריון (לפני שב 32, 20-30% מהמקרים) לעומת עיכוב המתגלה מאוחר בהריון (אחרי שב 32, 70-80% מהמקרים). חלוקה זו נמצאה כיעילה מאחר ותבנית וחומרת הסיבוכים שונה בין הקבוצות הללו. בנוסף ככלל, העוברים בקבוצות אלו מציגות תבנית הידרדרות שונה כך שעוברים שעיכוב בצמיחה מופיע אצלם מוקדם בהריון מציגים תבנית הידרדרות יותר חמורה מאלו שאצלם מתגלה עיכוב צמיחה מאוחר בהריון.
מחקרים מראים כי חומרת העיכוב בצמיחה ועומק ההפרעה לזרימות הדם הנורמאליות בכלי הדם העובריים כך הסיכון לסיבוכים לעובר. לפיכך, יש כאלו המציעים לבצע חלוקה לפי משקל העובר ותבנית זרימות הדם בכלי הדם העובריים. פיגוארס וגרטקוס הציעו לחלק את העוברים הקטנים (אלו מתחת לאחוזון 10) לעוברים עם הפרעה בזרימה בכלי הדם לעומת אלו ללא הפרעה בזרימה. גישה זו עדיין לא מקובלת על פני האיגודים הרפואיים מאחר ומחקרים שבוצעו אינם חד משמעיים לגבי היכולת לנבא במדויק את עתיד העובר באמצעות זרימות הדם בלבד.
איך נעשית האבחנה ?
ראשית יש לוודא כי גיל ההיריון מאומת נכון. לפי הנחיות משרד הבריאות בישראל ואימ"ג יש להתאים את גיל
ההיריון בהריונות בהן יש פער בין גיל ההיריון לגודל העובר בסונר לעומת גיל ההיריון לפי תאריך הווסת האחרונה.
לאחר מכן מבחינים בין עוברים במשקל תקין לעומת אלו עם משקל מתחת לאחוזון 10 על ידי בדיקת אולטרהסאונד דו-מימדית. בארה"ב, עוברים שהיקף הבטן שלהם קטן (העובר במשקל תקין) גם נחשבים כעוברים הזקוקים להמשך ברור.
מה הברור לאחר שמתקבלת אבחנה ראשונית ?
נייר העמדה של האיגוד הישראלי במיילדות וגינקולוגיה בנושא ממליץ לבצע ברור רק כאשר העובר נמצא במשקל נמוך מאחוזון 3 לגיל ההיריון לפי טבלאות ע"ש דולברג וזאת בהעדר ממצאים נוספים (כגון מומים, ריבוי מי השפיר ו/או אבחנה מתחת לשב 24).
במידה והעובר מתחת לאחוזון 3 ו/או העובר בין אחוזון 3 ל 9 ונמצא מום/ריבוי מי שפיר/העובר צעיר מ 24 שבועות יש לבצע ברור הכולל ייעוץ גנטי (כולל דיקור מי שפיר), בדיקת דם לאם לשלילת זיהום תוך-רחמי (CMV, אדמת, הרפס וכו), שלילת מומים על ידי סקירת מערכות ואקו לב עובר.
לציין כי איגוד MSFM האמריקאי ממליץ על סקירה מכוונת ומי שפיר (כולל צ'יפ גנטי) בכל עיכוב בצמיחה העוברית (מתחת לאחוזון 10) שהתגלה לפני שבוע 32. האיגוד האמריקאי גם ממליץ לבדוק CMV במי שפיר ולא לבצע ברור לזיהומים אחרים (למשל הרפס או אדמת) בבדיקת דם האם.
במידה ובוצעה רק הערכת משקל ולא הערכה דינמית של כלי הדם מומלץ לבצע בדיקת הערכה דינמית (דופלר אולטרהסאונד).
מה המעקב המומלץ ?
עקרונות ניהול מקרים של עוברים עם עיכוב בצמיחה כוללים אבחנה מוקדם ככל שניתן, מעקב אחרי בריאות העובר ויילוד בזמן הנכון.
לפי האיגוד הגינקולוגי יש לעקוב בכל העוברים עם הערכת משקל קטנה מ 10% (לפי דולברג) החשודים לאי ספיקה שלייתית (אין פרוט מה הפרמטרים להגדרה זו). האיגוד ממליץ על מעקב צמיחת עובר באולטרהסאונד, מעקב תנועות (סובייקטיבי על ידי המטופלת) ניטור עוברי, בדיקת אולטרהסאונד ביו-פיזיקלית (תנועות, כמות מי השפיר וכו) ומדדי דופלר. לפי הממצאים בעת האבחנה והברור תכיפות הבדיקות נתונה יכולה לנוע בין פעמיים ביום לפעם בחודש, לשיקול הרופא.
האם יש דברים שאני יכולה לעשות על מנת לשפר את המצב ?
שינויי דיאטטי, תוספי מזון ומנוחה לא מונעים או משפרים עיכוב בצמיחה העוברית. אין הסכמה בספרות האם אספירין במינון נמוך (מיקרופירין) מונע סיבוכים ולכן האיגודים המקצועיים בארץ ובעולם לא ממליצים על נטילת התרופה. גם קלקסן לא נמצא כמונע סיבוכים ואינו מומלץ.
מתי מיילדים ומתי עוקבים ?
גם בארץ וגם בארה"ב האיגודים המקצועיים מדגישים כי ההחלטה על יילוד מול מעקב מורכבת מאחר והיא צריכה לאזן את הסיכונים בלידת פג לעומת הסיכון למוות תוך רחמי כמו גם את הסיכונים לאם (יותר מ 50% מההריונות עם עיכוב מוקדם בצמיחה העוברית יסתבכו עם מחלת יתר לחץ דם של האם). האיגוד האמריקאי נותן הגדרות ברורות מתי ליילד לפי משקל וממצאים בזרימות הדם בעובר בעוד האיגוד הישראלי השאיר את ההחלטה בידי צוות הרופאים במחלקת הריון בר סיכון.
האם מומלץ ברור ומעקב לאחר הלידה ?
לנשים שילדו לפני שבוע 34 עובר עם עיכוב בצמיחה על רקע אי ספיקת שלייה מומלץ לבצע ברור קרישיות (APLA). אימ"ג משאיר את ההחלטה לגבי טיפול במיקרופירין לנשים שילדו בעבר עובר עם עיכוב בצמיחה לפני שבוע 34 לרופא. לציין שלפי הנחיות איגודים בארה"ב (ACOG/USPSTF), עיכוב בצמיחה עוברית בפני עצמו אינו סיבה מספקת למתן מיקרופירין בהריון עוקב.
מקורות:
נייר עמדה 10 עיכוב בצמיחה העוברית: האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה 2019
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org, Martins JG, Biggio JR, Abuhamad A. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #52: Diagnosis and management of fetal growth restriction: (Replaces Clinical Guideline Number 3, April 2012). Am J Obstet Gynecol. 2020 Oct;223(4):B2-B17. doi: 10.1016/j.ajog.2020.05.010. Epub 2020 May 12. PMID: 32407785.
Figueras F, Gratacós E. Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol. Fetal Diagn Ther. 2014;36(2):86-98. doi: 10.1159/000357592. Epub 2014 Jan 23. PMID: 24457811.
Baschat AA. Fetal growth restriction – from observation to intervention. J Perinat Med. 2010 May;38(3):239-46. doi: 10.1515/jpm.2010.041. PMID: 20205623.
אולטרהסאונד במילדות וגינקולוגיה, קאלן, מהדורה חמישית, 2008
2 תגובות