HPV – הנגיף, התחלואה והחיסון
המאבק בנגיף הפפילומה תפס תאוצה עם האישור לחיסונים בעולם. עדיין, הלא ידוע רב אך התוצאות שהוצגו עד עכשיו הן מבטיחות
מאת: ד"ר בתיה ב. דוידוביץ
נגיף הפפילומה (HPV (Human Papilloma Viruses הוא נגיף הגורם לזיהום תאי עור וריריות. עד כה, בודדו ואופיינו יותר מ-100 סוגים שונים של הוירוס. כל נגיפי ה-HPV מועברים במגע של עור בעור. הנגיף מחדיר את החומר התורשתי שלו לתוך החומר התורשתי של התא המארח וכך גורם לשיכפול לא תקין של התא. חושבים שכל סוגי הפפילומה מסוגלים לגרום לזיהום מתמשך (רדום) של מספר קטן של תאים בעור, אולם מערכת החיסון מונעת הופעה של סימפטומים קליניים. רוב הזיהומים לא גורמים לביטוי קליני ומערכת החיסון מתגברת עליהם בתוך מספר חודשים. עם זאת יש לציין כי מקצת מהזיהומים יכולים להשרות התפתחות של מגוון גידולים שפירים וממאירים וידוע כי יותר מ-20 סוגים של HPV מסוגלים לגרום להתמרה סרטנית.
מחלות הנגרמות על ידי נגיף הפפילומה
יבלות – זהו הנגע השכיח ביותר הנגרם על ידי נגיף הפפילומה בבני אדם. המקום השכיח הוא בכפות
הידיים והרגליים, עם זאת היבלות יכולות להופיע גם באזורים אחרים בעור. היבלות נראות מורמות מעל העור ופני השטח שלהן הוא מעט כרוביתי. בילדים ובמתבגרים, לאחר אקנה ודלקת עור אטופית, יבלות הן תלונה שכיחה במיוחד. ניתן לטפל ביבלות בדרכים שונות אך הן יכולות לעבור נסיגה עצמונית בתוך מספר חודשים. אצל כעשרה אחוזים מהמבוגרים יש זיהומים חוזרים ונשנים ביבלות. ליבלות אלו אין סכנה להתמרה סרטנית.
יבלות אנו-גניטליות – כ-40-30 סוגים של נגיף הפפילומה יכולים לזהם את דרכי המין. רוב האנשים שנדבקו בזני פפילומה הגורמים ליבלות גניטליות ויראליות יתגברו על הזיהום מבלי לפתח יבלות או כל סימן קליני אחר. יבלות אנו-גניטליות מהוות סימן קליני לזיהום בזנים מסוימים של HPV גניטלי. HPV6 או HPV11 נמצא בקרב כ-100-70 אחוז מבין היבלות הבולטות באיברי המין. סוגים אלה אינם קשורים להתפתחות סרטן בצוואר הרחם, אולם לא ניתן לשלול קיומם של זנים מסוכנים.
יבלות אנו-גניטליות הן מחלת המין הנגיפית השכיחה ביותר בעולם המערבי. עלייה ניכרת בשכיחות הזיהומים הגניטליים של וירוס הפפילומה מתרחשת בגיל בו מתחילים לקיים יחסי מין. ההימצאות השנתית בארה"ב היא כאחוז אחד מבין האוכלוסיה הפעילה מינית בגילאי 49-15. מחקרים שבוצעו באנגליה ובארה"ב הראו ששיא ההימצאות של היבלות הגניטליות מתרחש בין הגילאים 24-20. ההערכה היא כי יותר מ-50 אחוז מהנשים יזדהמו באחד מהזנים של וירוס הפפילומה המועברים מינית במהלך חייהן.
בכל זמן נתון, 27 אחוז מהנשים בין הגילאים 59-14 מזוהמות בלפחות זן אחד של וירוס הפפילומה ומתוכן 15 אחוז מזוהמות בזנים שעלולים לגרום להתמרה סרטנית.
כאמור, רוב הנדבקים מצליחים להתגבר על הזיהום ללא כל תופעה קלינית, אך אצל אנשים מסוימים מערכת החיסון לא מצליחה להתגבר על הזיהום ולמעשה יש זיהום מתמשך. זיהום מתמשך שכזה בזנים של HPV "בסיכון גבוה", המועברים דרך המין, עלול לגרום למגוון מצבים טרום ממאירים, שעם הזמן יכולים להפוך לסרטן פולשני.
סרטן צוואר הרחם – סרטן צוואר הרחם הוא הסרטן השלישי בשכיחותו וגורם התמותה השביעי מסרטן בנשים בכל העולם. שכיחות הממאירות משתנה מאוכלוסיה לאוכלוסיה. למשל, בישראל מתגלים כ 4 מקרים ל 100 אלף נשים בשנה בעוד בקולומביה המספר עולה לכ 50. סרטן צוואר הרחם הנגרם על ידי זיהום מתמשך בזנים המסוכנים של וירוס הפפילומה היא איטית ואורכת שנים. במהלך התקופה מופיעים נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם והניתנים לזיהוי בעזרת בדיקה ציטולוגית מצוואר הרחם. בדיקת הסקר
המקובלת היא משטח ה PAP. באמצעות שיטה זו אפשר לגלות כ-80-70 אחוז מאי התקינות התאית הנגרמת ע"י וירוס הפפילומה. שיטה חדישה יותר ורגישה יותר היא ה-thin Prep או ה-Pap-HPV DNA test, כך ניתן לזהות 95-85 אחוז מהאבנורמליות בתאים. במידה שהבדיקה אינה תקינה מומלץ לביצוע קולפוסקופיה (בדיקת מיקרוסקופ) של צוואר הרחם. לפי הנחיות ה-Centers for Disease Control של ארה"ב, את משטח ה-PAP הראשון יש לבצע לא יאוחר משלוש שנים לאחר המגע המיני הראשון. יש לבצע את הבדיקה מדי שנה עד גיל 30 ולאחר מכן התדירות נקבעת על פי גורמי הסיכון. מעניין לציין כי מחקר שפורסם לאחרונה מציע שבעקבות הטראומה הכרוכה בעצם ביצוע משטח ה-PAP יש שחרור של ציטוקינים הגורמים לתגובה חיסונית שיכולה להביא לחיסול הנגיף ובכך להוריד את הסיכון להתפתחות סרטן צוואר הרחם.
מאז שהוכנסו בדיקות אלו נרשמה ירידה של 70 אחוז בתמותה מסרטן צוואר הרחם, ב-50 השנים האחרונות. עם זאת בארה"ב לבדה יש כ-11 אלף נשים המאובחנות כלוקות בסרטן צוואר הרחם מדי שנה וכ-3,700 נשים מתות ממחלה זו בארה"ב בלבד. בשנת 2002, 270 אלף נשים נפטרו בעולם מסרטן בצוואר הרחם. בישראל, ההיארעות של סרטן בצוואר הרחם היא נמוכה מאוד בנשים יהודיות וזאת למרות שאחוז תשובות ה-PAP שאינו תקין דומה למדווח בארצות מערביות אחרות, אולם הסיבה לכך אינה ברורה. לעומת זאת, ההיארעות של סרטן בוולווה (ערייה) דומה למדווח במדינות אחרות.
סרטן פי הטבעת – לזני הפפילומה המועברים דרך המין תפקיד חשוב גם בסרטן פי הטבעת. קיום יחסי מין אנאליים עם בן זוג המזוהם בזנים אלה של וירוס הפפילומה מעלה את הסיכון להתפתחות סרטן זה. בגברים הומוסקסואלים או ביסקסואלים הסיכון לסרטן באנוס הוא פי 31-17 בהשוואה לגברים הטרוסקסואלים.
שינויים טרום ממאירים וסרטן בחלל הפה והלוע – מחלות אלו נגרמות על ידי HPV16 וזנים אחרים וקשורות בעיקר בעלייה בשכיחות
בסרטן חלל הפה והלוע בלא מעשנים. קיום יחסי מין אורליים עם בן זוג המזוהם בזנים אלה של וירוס הפפילומה מעלה את הסיכון להתפתחות סרטן זה.
ממאירות בעין, חלל האף, הלוע והושט והראות – דווח עם מספר זנים של וירוס הפפילומה.
פפילומה בגרון – נגיף הפפילומה יכול לגרום ליבלות בתיבת הקול ובאזורים אחרים של מערכת הנשימה. יבלות אלו נוטות לחזור לעתים קרובות, מפריעות לנשימה ולעתים נדירות יכולות להתפתח לסרטן. זיהום כזה יכול להתרחש בסמוך ללידה, כשהיילוד עובר בתעלת הלידה, זהו מצב נדיר ביותר המופיע בשניים מתוך 100 אלף ילדים בארה"ב.
לסיכום: לאור השכיחות הגדולה של זיהומי וירוס הפפילומה המועברים בדרכי המין ובהתחשב בכך שסרטן צוואר הרחם גורם לכ-91 אחוז ממקרי התמותה הקשורים בזיהומים של HPV, האסטרטגיות למניעת הזיהומים ולטיפול בהם נמצאות בדרגת עדיפות גבוהה ברשויות הבריאות בעולם.
מניעת המחלה
קונדומים – למרות שבעבר קונדומים לא נחשבו ליעילים במניעת זיהומים מיניים של HPV, עבודת מחקר משנת 2006 הראתה ירידה של כ 66% בסיכון להדבקה בוירוס הפפילומה בנשים שבני זוגן השתמשו בקונדום לעומת אלו שבני זוגן לא השתמשו בקונדום.
חיסונים – באופן מסורתי חיסונים מהווים דרך יעילה למניעת זיהומים ויראליים ואולם יצירת חיסון נגד זנים של וירוס הפפילומה קשה
במיוחד מאחר והוירוס נמצא באזור מקומי (עור וריריות) ומערכת החיסון אינה נחשפת אליו כמו לוירוסים אחרים המגיעים למערכת הדם. בנוסף, יש קושי בגידול הנגיף בתנאי מעבדה. למרות האמור לעיל, ב-8 ביוני 2006 ה-FDA אישר את ה-Gardasil (המשווק על ידי חברת Merck), שהוא החיסון הראשון נגד זנים של וירוס הפפילומה. זהו חיסון מניעתי נגד ארבעה זנים של 6,11,16,18 HPV. כזכור, HPV6/11 גורמים ל-90 אחוז מהיבלות הגניטליות ואילו HPV16 ו-18 אחראים לכ-70 אחוז ממקרי סרטן צוואר הרחם.
החיסון מכיל חלבון שנמצא על מעטפת הוירוס ואינו מכיל חומר תורשתי של הוירוס. לפיכך התרכיב אינו גורם להדבקת תאים ולא גורמים למחלה אך כן מעורר תגובה חיסונית יעילה של נוגדנים המגינה מפני הדבקה בארבעת הזנים של הנגיף. לחיסון מתווסף חומר מסייע (אלומינום הידרוקסיד) כדי להגביר את התגובה החיסונית ההומורלית. החיסון ניתן ב-3 זריקות במשך כחצי שנה.
במחקרים קליניים החיסון הוכיח רמת בטיחות גבוהה ויעילות ברמה של 100 אחוז במניעת זיהומים מתמשכים ופתולוגיה בצוואר הרחם בנשים שלא נדבקו קודם לכן בזנים אלה. לעומת זאת, יעילות החיסון במניעת הופעה של פתולוגיה בבדיקת ה-PAP של צוואר הרחם נמוכה משמעותית בנשים שמצב החשיפה שלהן ל-HPV בטרם חוסנו אינו ידוע.
במחקרים בהם 93 אחוז מאוכלוסיית הנשים שהשתתפו במחקר לא היו בתולות, יעילות החיסון במניעת מצב טרום סרטני או סרטני בצוואר הרחם הייתה 20 אחוז בלבד. אחד ההסברים הוא שנשים אלו נדבקו בזני ה-HPV16 ו-18 עוד בטרם חוסנו. הסבר נוסף הוא תפקידם של זני הפפילומה המסרטנים שאינם נכללים בחיסון. ככל הידוע, החיסון ספציפי לזנים אלה ואינו מקנה הגנה יעילה (cross protection) מפני זנים נוספים של וירוס הפפילומה.
גם חברת Glaxo Smith Kline פיתחה חיסון נגד וירוס הפפילומה שהוא מרכיב כנגד הזנים HPV16 ו-18 של נגיף הפפילומה שייקרא Cervarix. גם חיסון זה ניתן בשלוש זריקות במשך כחצי שנה והוא אושר כבר לשימוש במדינות רבות בעולם.
במחקרים קליניים חיסון זה הוכיח יעילות של יותר מ-90 אחוז במניעת זיהומים חדשים ומתמשכים ופתולוגיה בצוואר הרחם הנגרמת על ידי HPV16 ו-18 בטווח של עד חמש שנים לאחר ביצוע החיסון, בנשים שלא נדבקו קודם לכן בזנים אלה. אין עדיין ניסויים על יעילות החיסון בנשים שנדבקו בזני ה-HPV16 ו-18 עוד בטרם חוסנו. לעומת זאת, יש נתונים מעודדים שהחיסון מקנה הגנה יעילה (cross protection) מפני הזנים 31 ו-45 של HPV.
מקדם ביטחון גבוה
מלבד הרגישות במקום ההזרקה, החיסון נחשב לבטוח לחלוטין שכן הוא אינו מכיל כספית, thimerosal, או נגיף חי. עם זאת חשוב לציין כי תופעות הלוואי לטווח הרחוק אינן ידועות.
מי יקבל את החיסון?
ה-CDC ממליץ לחסן ילדות ונשים מגיל 11 ועד גיל 26, זאת למרות שידוע כי ניתן לחסן כבר בגיל תשע. לעומת זאת, האגודה האמריקאית למלחמה בסרטן אינה ממליצה על חיסון אוניברסלי של כל הנשים, מאחר שיעילות החיסון ככל הנראה פוחתת ככל שמספר הפרטנרים המיניים עולה. כעת נערכים מחקרים בנשים בקבוצות גיל מאוחרות יותר. להשגת אפקטיביות מקסימלית מומלץ לחסן ילדות עוד בטרם החלו לקיים פעילות מינית. יש קבוצות אוכלוסיה המתנגדות לחיסון בטענה שהנערות המחוסנות לא יחששו מפני הדבקה במגע מיני וכך תתגבר המתירנות המינית.
עד כה, מלבד בארה"ב, החיסון אושר לשימוש ב-85 מדינות, בכללן גם אוסטרליה, ניו זילנד, קנדה, מקסיקו, קרואטיה, מלזיה, סרביה, ברזיל, 27 ארצות באיחוד האירופאי, טייוואן וישראל.
ההערכה היא שאם התחזיות האופטימיות יתרחשו, כלומר החיסון נגד וירוס הפפילומה יינתן לאוכלוסיה נרחבת ואכן ישמור על יעילותו לאורך זמן, אזי התמותה מסרטן צוואר הרחם צפויה לרדת לכל היותר ב-70-60 אחוז. בנוסף לכך תהיה ירידה משמעותית בצורך בביופסיות ובפרוצדורות חודרניות נוספות שנעשות בעקבות PAP פתולוגי, ובעקבות כך תהיה ירידה בהוצאות הכלכליות הנלוות.
לסיכום, למרות המכשולים והשאלות שעדיין נותרו פתוחות, גם לאחר אישור החיסון, מבחינת בריאות הציבור, ההבטחות הטמונות בשימוש
בחיסונים כנגד וירוס הפפילומה הן גדולות מאחר שבאמצעותם יש סיכוי להפחתת עול התחלואה של מחלות שפירות וממאירות הנגרמות על ידי נגיפים שכיחים אלה. למרות התפתחויות אלו, מאחר שהחיסונים נגד וירוס הפפילומה לא מגינים מפני כל הזנים המסרטנים של HPV ומשך זמן יעילותו אינו ידוע עדיין, מומלץ לבצע את בדיקות הסקר באופן סדיר גם בנשים שחוסנו.
למידע נוסף ראו כאן
ד"ר בתיה ב. דוידוביץ, החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
מקורות – מאמרי ספרות (ראו בלינק כאן)
